Potrebno je izbjeći primjenu naproksena s NSAIL-ovima, uključujući i selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2.
Pojava neželjenih djelovanja lijeka može se svesti na najmanju moguću mjeru primjenom najmanje djelotvorne doze u najkraćem mogućem vremenskom periodu potrebnom za ublažavanje simptoma (vidjeti dio 4.2., te gastrointestinalne i kardiovaskularne rizike navedene ispod).
Gastrointestinalna ulceracija, krvarenje i perforacija
Gastrointestinalno krvarenje, ulceracija i perforacija, koji mogu biti fatalni, prijavljeni su uz sve NSAIL-ove uključujući i naproksen, u bilo kojem periodu liječenja, sa ili bez upozoravajućih simptoma ili historije ozbiljnih gastrointestinalnih događaja. Do sada, studije nisu identificirale podgrupu pacijenata bez rizika od razvoja gastroduodenalnog ulkusa ili krvarenja.
U starijih osoba povećana je učestalost neželjenih reakcija na NSAIL-ove, naročito gastrointestinalnih perforacija i krvarenja koji mogu biti fatalni. U odnosu na druge, pacijenti s mentalnom retardacijom skloniji su nastanku ulceracija i krvarenja. Većina fatalnih gastrointestinalnih događaja povezanih s primjenom NSAIL-ova javljala se u ovoj populaciji pacijenata. Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracije ili perforacije viši je uz veće doze NSAIL-ova u pacijenata s historijom ulkusa, posebno ulkusa s komplikacijama poput krvarenja ili perforacija (vidjeti dio 4.3.), te u starijih. Ovi pacijenti trebaju započeti liječenje s najnižom dostupnom dozom. U ovakvih pacijenata potrebno je razmotriti liječenje u kombinaciji sa zaštitnim lijekovima (npr. misoprostol ili inhibitori protonske pumpe), a isto tako i u pacijenata kojima je istovremeno potrebna niska doza acetilsalicilne kiseline ili drugi lijekovi koji mogu povećati gastrointestinalni rizik (vidjeti tekst ispod i dio 4.5.).
NSAIL-ove treba pažljivo primjenjivati u pacijenata s historijom upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest), jer se njihovo stanje može pogoršati (vidjeti dio 4.8.). Pacijenti s historijom gastrointestinalne toksičnosti, naročito stariji, trebaju prijaviti sve neuobičajene abdominalne simptome (posebno gastrointestinalno krvarenje), a naročito u početnom stadiju liječenja. Kada se u pacijenata koji primjenjuju BOLEX Forte pojave perforacije ili gastrointestinalno krvarenje, liječenje treba prekinuti.
U pacijenata s historijom gastrointestinalne bolesti, BOLEX Forte treba primjenjivati pod pažljivim nadzorom. Otvorene studije u pacijenata s reumatoidnim artritisom koji su imali značajnu gastrointestinalnu disfunkciju i/ili intoleranciju u odnosu na druge često primjenjivane NSAIL-ove, pokazale su da se naproksen općenito dobro podnosio.
Kao i uz ostale NSAIL-ove, učestalost i ozbiljnost gastrointestinalnih komplikacija mogu se povećati ako se povećavaju doza i trajanje liječenja s BOLEXOM Forte.
Preporučuje se oprez u pacijenata koji istovremeno primaju lijekove koji mogu povećati rizik od ulceracija ili krvarenja, poput kortikosteroida, antikoagulanasa kao što je varfarin, selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina ili antitrombocitnih lijekova kao što je acetilsalicilna kiselina (vidjeti dio 4.5.).
Mjere opreza u starijih pacijenata
U starijih osoba povećana je učestalost neželjenih reakcija na NSAIL-ove, posebno perforacija i gastrointestinalnog krvarenja, koji mogu biti fatalni. U osoba starije dobi smanjen je klirens lijeka. Preporučuje se primjena nižeg raspona doza (vidjeti dio 4.2.).
Kožne reakcije
U povezanosti s primjenom NSAIL-ova vrlo rijetko su prijavljivane ozbiljne kožne reakcije, neke i sa smrtnim ishodom, uključujući eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnsonov sindrom i Lyellov sindrom (vidjeti dio 4.8.). Pacijenti su čini se izloženi većem riziku od ovih reakcija na početku liječenja, jer su se u većini slučajeva ovakve reakcije javljale unutar prvog mjeseca od početka terapije. Primjenu BOLEXA Forte treba obustaviti na prvu pojavu kožnog osipa, mukoznih lezija ili bilo kojeg drugog znaka preosjetljivosti.
Anafilaktičke (anafilaktoidne) reakcije
U osjetljivih osoba mogu se javiti reakcije preosjetljivosti. Anafilaktičke (anafilaktoidne) reakcije mogu se javiti u pacijenata sa ili bez historije preosjetljivosti ili onda kada su izloženi aspirinu, drugim NSAIL-ovima ili lijekovima koji sadrže naproksen. Ove reakcije također se mogu javiti i u osoba s historijom angioedema, bronhospazma (npr. astma), rinitisa i nazalnih polipa. Anafilaktoidne reakcije, poput anafilaksije, mogu imati fatalni ishod.
Bronhospazam može biti potaknut u pacijenata koji pate od bronhalne astme, alergijske bolesti ili osjetljivosti na aspirin, ili iste imaju u historiji bolesti.
Efekti na bubrege
U povezanosti s primjenom naproksena bilo je izvještaja o pojavi oslabljene funkcije bubrega, bubrežnog zatajenja, akutnog intersticijalnog nefritisa, hematurije, proteinurije, renalne papilarne nekroze i povremeno nefrotskog sindroma.
Kao i druge NSAIL-ove, BOLEX Forte treba primjenjivati s oprezom u pacijenata s oslabljenom funkcijom bubrega ili s historijom bubrežne bolesti, s obzirom na činjenicu da je naproksen inhibitor sinteze prostaglandina. Oprez je potreban u pacijenata sa stanjima koja dovode do smanjenja volumena krvi i/ili renalne perfuzije, zbog renalnih prostaglandina koji imaju pozitivnu ulogu u održavanju renalne perfuzije. U ovih pacijenata, primjena BOLEXA Forte ili drugih NSAIL-ova može uzrokovati dozno-ovisno smanjenje renalnih prostaglandina, što može ubrzati renalnu dekompenzaciju ili insuficijenciju. Pacijenti s najvećim rizikom su oni koji imaju oslabljenu funkciju bubrega, hipovolemiju, srčano zatajenje, jetrenu disfunkciju, depleciju soli, primaju diuretike, ACE inhibitore, antagoniste receptora angiotenzina II ili su starije osobe. Nakon prekida liječenja s BOLEXOM Forte obično slijedi ponovno uspostavljanje stanja prije liječenja. BOLEX Forte treba primjenjivati s posebnim oprezom u ovakvih pacijenata. Savjetuje se praćenje serumskog kreatinina i/ili klirensa kreatinina, a pacijenti trebaju biti pravilno hidrirani. U ovih pacijenata, potrebno je razmotriti smanjenje dnevne doze kako bi se izbjegla mogućnost prekomjerne akumulacije metabolita naproksena.
Naproksen se ne preporučuje u pacijenata s početnim klirensom kreatinina ˂30 ml/min zbog akumulacije metabolita naproksena koja je uočena u ovih pacijenata.
Hemodijaliza ne smanjuje koncentraciju naproksena u plazmi zbog visokog stepena vezivanja za proteine.
Efekti na jetru
Kao i uz druge NSAIL-ove, može doći do povećanja vrijednosti u rezultatima jednog ili više jetrenih funkcionalnih testova. Nepravilnosti u radu jetre vjerovatnije su posljedica preosjetljivosti nego direktne toksičnosti. Teške reakcije jetre, koje uključuju žuticu i hepatitis (u nekim je slučajevima hepatitis bio fatalan), zabilježene su uz ovaj lijek kao i uz ostale NSAIL-ove. Prijavljena je i unakrsna (križna) reaktivnost.
Hematologija
Naproksen smanjuje agregaciju trombocita i produžava vrijeme krvarenja. Ove efekte treba imati na umu kada se određuje vrijeme krvarenja. Pacijenti s poremećajima koagulacije ili oni koji primaju terapiju koja interferira s hemostazom, trebaju biti pažljivo praćeni ako primjenjuju BOLEX Forte. Pacijenti s visokim rizikom od krvarenja ili oni koji se liječe s antikoagulansima (npr. s derivatima dikumarola), mogu imati povećan rizik od krvarenja ako istovremeno primjenjuju BOLEX Forte.
Antipiretički efekti
Antipiretička i antiinflamatorna (prutuupalna) djelovanja naproksena mogu smanjiti vrućicu i upalu, te tako umanjiti njihovu korist kao dijagnostičkih znakova.
Steroidi
Ako se doza steroida smanjuje ili se ukida tokom liječenja, to treba učiniti postepeno, a pacijente treba pažljivo pratiti na pojavu neželjenih djelovanja, što uključuje i adrenalnu insuficijenciju i egzacerbaciju simptoma artritisa.
Efekti na oči
Studije nisu pokazale promjene na očima koje bi se mogle pripisati primjeni naproksena. U rijetkim slučajevima zabilježena su neželjena djelovanja na oči, uključujući i papilitis, retrobulbarni optički neuritis i papilarni edem, u osoba koje su primjenjivale NSAIL-ove, uključujući i naproksen, iako se uzročno-posljedična veza ne može odrediti. Shodno tome, pacijenti u kojih se jave poremećaji oka tokom liječenja s BOLEXOM Forte, trebaju se podvrgnuti oftalmološkom pregledu.
Natrij
Ovaj lijek sadrži 50 mg natrija po jednoj film tableti. O tome treba voditi računa u pacijenata s ograničenim unosom natrija.
Retencija tečnosti/natrija u kardiovaskularnim stanjima i periferni edem
Iako u metaboličkim studijama nije zabilježeno zadržavanje natrija, postoji mogućnost da se u pacijenata s upitnom ili smanjenom srčanom funkcijom, javi povećan rizik od ovoga tokom primjene naproksena. Oprez je potreban u pacijenata s historijom hipertenzije i/ili srčanog zatajenja, budući da su retencija tečnosti i edemi prijavljeni u povezanosti s liječenjem NSAIL-ovima.
U nekih pacijenata koji primjenjuju naproksen ili druge NSAIL-ove, opažen je periferni edem.
Kardiovaskularni i cerebrovaskularni efekti
Odgovarajuće praćenje i preporuke potrebni su u pacijenata s historijom hipertenzije i/ili srčanog zatajenja, s obzirom da su zabilježeni slučajevi zadržavanja tečnosti i edema u povezanosti s liječenjem NSAIL-ovima.
Klinička istraživanja i epidemiološki podaci upućuju na to da primjena koksiba i nekih NSAIL-ova (naročito pri visokim dozama i kod dugotrajne terapije) može biti povezana s malim povećanjem rizika od arterijskih trombotičkih događaja (npr. infarkt miokarda ili cerebrovaskularni incident). Iako podaci sugeriraju da primjena naproksena (1.000 mg na dan) može biti povezana s manjim rizikom, rizik se ne može u potpunosti isključiti.
Pacijente u kojih hipertenzija nije pod kontrolom, pacijente s kongestivnim srčanim zatajenjem, ishemičnom bolešću srca, perifernom arterijskom bolešću i/ili s historijom cerebrovaskularnih incidenata, trebalo bi liječiti s naproksenom isključivo nakon pažljivog razmatranja. Slično tome, treba obratiti pažnju na svako započinjanje dugotrajnog liječenja u pacijenata s faktorima rizika od kardiovaskularnih patoloških stanja (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes ili pušenje).
Kombinacija s drugim lijekovima NSAIL-ovima
Ne preporučuje se kombinacija BOLEXA Forte i drugih NSAIL-ova, zbog kumulativnih rizika od izazivanja ozbiljnih neželjenih djelovanja povezanih s NSAIL-ovima.
