Opća upozorenja
Neželjeni efekti se mogu minimizirati primjenom najniže djelotvorne doze lijeka, u najkraćem vremenskom periodu potrebnom da se ostvari kontrola simptoma (vidjeti dio 4.2. Doziranje i način primjene, te gastointestinalne i kardiovaskularne rizike naznačene ispod).
Treba izbjeći istovremenu primjenu diklofenaka i sistemskih nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključujući i ciklooksigenaza-2 selektivne inhibitore, jer ne postoje dokazi o sinergističkim dobrobitima, ali i zbog mogućnosti ispoljavanja aditivnih neželjenih efekata (vidjeti dio 4.5. Interakcije s drugim lijekovima i drugi oblici interakcija).
Oprez je indiciran u starijih osoba iz bazičnih medicinskih razloga. U starijih pacijenata, posebno onih koji su slabi, ili onih male tjelesne težine, preporučuje se primijeniti najnižu djelotvornu dozu lijeka (vidjeti dio 4.2. Doziranje i način primjene).
U toku primjene diklofenaka, kao i pri primjeni drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova, alergijske reakcije, uključujući i anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije mogu se javiti i bez prethodnog izlaganja ovom lijeku (vidjeti dio 4.8. Neželjena dejstva).
Zbog svojih farmakodinamskih osobina, diklofenak kao i ostali nesteroidni protuupalni lijekovi, može maskirati znakove i simptome infekcije.
DIFEN tablete s produženim oslobađanjem sadrže laktozu. Pacijenti s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, nedostatkom „Lapp laktaze“ ili glukoza-galaktoza malapsorpcijom, ne bi trebali primjenjivati ovaj lijek.
U sastavu film obloge DIFEN tableta s produženim oslobađanjem je boja azorubin (E122), koja može uzrokovati alergijski tip reakcija.
Gastrointestinalni efekti
Ulceracija praćena gastrointestinalnim krvarenjem (hematemeza, melena) ili perforacija, koje mogu imati fatalni ishod, zabilježene su u povezanosti s primjenom svih nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključujući i diklofenak. Mogu se pojaviti bilo kada u toku terapije, sa ili bez simptoma upozorenja ili evidencije o ranijim ozbiljnim gastrointestinalnim događajima u anamnezi pacijenta. Posljedice ovoga su općenito ozbiljnije u starijih pacijenata. Ukoliko se gastrointestinalno krvarenje ili ulceracija dogodi u pacijenata koji primaju diklofenak, primjenu lijeka treba prekinuti.
Kao i uz sve nesteroidne protuupalne lijekove, tako i uz diklofenak, pažljivo medicinsko praćenje je imperativ, a poseban oprez je potreban kada se diklofenak propisuje pacijentima sa simptomima koji upućuju na gastrointestinalne poremećaje, kao i pacijentima s anamnezom gastrične ili intestinalne ulceracije, krvarenja ili perforacije (vidjeti dio 4.8. Neželjena dejstva). Rizik od nastanka gastrointestinalnog krvarenja, ulceracije ili perforacije, je veći ukoliko je veća doza nesteroidnog protuupalnog lijeka (uključujući i diklofenak), kao i u pacijenata s ulkusom u anamnezi, pogotovo ukoliko je to komplicirano hemoragijom ili perforacijom.
U starijih pacijenata je veća učestalost ispoljavanja neželjenih reakcija na nesteroidne protuupalne lijekove, a posebno se to odnosi na gastrointestinalno krvarenje i perforaciju, koji mogu imati fatalni ishod (vidjeti dio 4.2. Doziranje i način primjene).
Da bi se smanjio rizik od gastrointestinalne toksičnosti u pacijenata s ulkusom u anamnezi, posebno ako je komplikovan s hemoragijom ili perforacijom, kao i u starijih pacijenata, liječenje treba započeti i održavati primjenom najniže djelotvorne doze.
Primjenu kombinovane terapije s protektivnim agensima (npr. misoprostol ili inhibitori protonske pumpe) trebalo bi razmotriti u ovih pacijenata, te u pacijenata u kojih je neophodna istovremena primjena niske doze acetilsalicilne kiseline ili drugih lijekova koji vjerovatno povećavaju gastrointestinalni rizik (vidjeti dio 4.5. Interakcije s drugim lijekovima i drugi oblici interakcija).
Pacijenti s anamnezom gastrointestinalne toksičnosti, pogotovo stariji pacijenti, trebaju prijaviti svaki neuobičajen abdominalni simptom (naročito krvarenje iz gastrointestinalnog trakta).
Preporučuje se oprez u pacijenata koji istovremeno primaju lijekove koji povećavaju rizik od nastanka ulceracije ili krvarenja, kao što su sistemski kortikosteroidi, antikoagulansi poput varfarina, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina ili antitrombocitni agensi kao što je acetilsalicilna kiselina (vidjeti dio 4.5. Interakcije s drugim lijekovima i drugi oblici interakcija).
Pažljivo medicinsko praćenje i oprez, potreban je u pacijenata s ulceroznim kolitisom ili Chrohnovom bolesti, jer se navedena stanja mogu pogoršati (vidjeti dio 4.8. Neželjena dejstva).
Efekti na jetru
Brižljivo medicinsko praćenje zahtijeva se kod propisivanja diklofenaka pacijentima s oštećenom funcijom jetre, jer se njihovo stanje može pogoršati.
Kao i uz druge nesteroidne protuupalne lijekove, tako i uz diklofenak, vrijednosti jednog ili više enzima jetre se mogu povećati. Tokom produženog liječenja s diklofenakom, kao mjera predostrožnosti preporučuje se redovna kontrola funkcije jetre.
Ukoliko patološki nalazi funkcionalnih testova jetre perzistiraju ili se pogoršaju, razviju se klinički znaci ili simptomi jetrenog oboljenja, ili se jave druge manifestacije (eozinofilija, osip), primjenu diklofenaka treba prekinuti.
Pri primjeni diklofenaka, hepatitis može nastati bez pojave prodromalnih simptoma.
Neophodan je oprez pri primjeni diklofenaka u pacijenata koji boluju od hepatičke porfirije, jer on može potaknuti napad.
Efekti na bubrege
Obzirom da su retencija tečnosti ili nastanak edema zabilježeni uz primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključujući i diklofenak, naročit oprez je potreban u pacijenata s oštećenom srčanom ili bubrežnom funkcijom, u pacijenata s hipertenzijom u anamnezi, u starijih, u pacijenata koji istovremeno primjenjuju diuretike ili lijekove koji mogu značajno uticati na funkciju bubrega, te u pacijenata s izraženom deplecijom ekstracelularnog volumena bilo kojeg uzroka, kao npr. prije ili poslije velikog hirurškog zahvata (vidjeti dio 4.3. Kontraindikacije). Praćenje bubrežne funkcije se preporučuje kao mjera predostrožnosti pri primjeni diklofenaka u ovakvim slučajevima. Prekid primjene lijeka je obično praćen oporavkom i vraćanjem na stanje prije početka liječenja.
Efekti na kožu
Ozbiljne kožne reakcije, od kojih neke i fatalnog ishoda, uključujući i eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnsonov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu, vrlo rijetko su zabilježene u povezanosti s primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključujući i diklofenak (vidjeti dio 4.8. Neželjena dejstva). Najveći rizik od nastanka ovih reakcija prisutan je u početnoj fazi liječenja, jer se one u najvećem broju slučajeva javljaju unutar prvog mjeseca tretmana. Primjenu diklofenaka treba prekinuti odmah nakon prve pojave kožnog osipa, mukoznih lezija ili drugih znakova preosjetljivosti.
Sistemski lupus eritematozus i miješana bolest vezivnog tkiva
Povećan rizik od nastanka aseptičkog meningitisa, moguć je u pacijenata koji boluju od sistemskog lupus eritematozusa (SLE) i miješane bolesti vezivnog tkiva (vidjeti dio 4.8. Neželjena dejstva).
Kardiovaskularni i cerebrovaskularni efekti
U pacijenata sa značajnim faktorima rizika za razvoj kardiovaskularnih događaja (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, šećerna bolest, pušenje), liječenje s diklofenakom bi se trebalo započeti isključivo nakon pažljivog razmatranja. Obzirom da kardiovaskularni rizici diklofenaka mogu rasti s povećanjem doze i trajanja izloženosti, treba primijeniti što je moguće kraću terapiju, s najnižom efektivnom dnevnom dozom lijeka. U pacijenata se zahtijeva periodična ponovna evaluacija potrebe za simptomatskim olakšanjem i odgovora na terapiju.
Odgovarajuće nadziranje i savjetovanje, zahtijevaju se u pacijenata s hipertenzijom i/ili blagim do umjerenim kongestivnim srčanim zatajenjem u anamnezi, obzirom da su retencija tečnosti i edemi zabilježeni u povezanosti s primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključujući i diklofenak.
Kliničke studije i epidemiološki podaci dosljedno upućuju na povećan rizik od arterijskih trombotičkih događaja (npr. miokardijalni infarkt ili moždani udar) u povezanosti s primjenom diklofenaka, osobito pri visokoj dozi (150 mg na dan) i kroz dugi vremenski period.
Diklofenak bi se isključivo nakon brižljivog razmatranja trebao primijeniti u pacijenata koji imaju nekontrolisanu hipertenziju, kongestivno srčano zatajenje, utvrđenu ishemijsku bolest srca, perifernu arterijsku bolest i/ili cerebrovaskularno oboljenje.
Hematološki efekti
Tokom dugotrajne primjene diklofenaka, kao i drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova, preporučuje se praćenje krvne slike.
Diklofenak može reverzibilno inhibirati agregaciju trombocita (vidjeti antikoagulanse u dijelu 4.5. Interakcije s drugim lijekovima i drugi oblici interakcija). Pacijenti s defektima hemostaze, dijatezom krvarenja ili hematološkim abnormalnostima, trebali bi se pomno nadzirati.
Astma u anamnezi pacijenta
U pacijenata s astmom, sezonskim alergijskim rinitisom, oticanjem nazalne mukoze (npr. nazalni polipi), hroničnom obstruktivnom plućnom bolešću ili hroničnim infekcijama respiratornog trakta (posebno ako su povezane sa simptomima nalik alergijskom rinitisu), reakcije na nesteroidne protuupalne lijekove poput pogoršanja astme (poznato kao astma zbog intolerancije na analgetike/analgetike), Quinckeovog edema ili urtikarije, češće su nego u drugih pacijenata. Stoga se preporučuje naročita predostrožnost u ovakvih pacijenata (spremnost na urgentne situacije). Ovo se odnosi i na pacijente koji su alergični na druge supstance (npr. pacijenti s kožnim reakcijama, pruritusom ili urtikarijom).
Kao i drugi lijekovi koji inhibiraju aktivnost prostaglandin sintetaze, diklofenak i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi mogu precipitirati bronhospazam pri primjeni u pacijenata koji pate od bronhijalne astme ili imaju bronhijalnu astmu u anamnezi.
Ženski fertilitet
Primjena diklofenaka se može štetno odraziti na žensku plodnost, te se stoga ne preporučuje ženama koje pokušavaju začeti. U žena koje imaju poteškoće pri pokušajima da začnu, kao i u onih koje se trenutno nalaze u fazi ispitivanja neplodnosti, treba razmotriti prekid primjene diklofenaka (vidjeti dio 4.6. Trudnoća i dojenje).
