Opća upozorenja
Neželjene reakcije mogu se svesti na najmanju moguću mjeru primjenom najmanjih djelotvornih doza u najkraćem mogućem vremenskom periodu potrebnom da se ostvari kontrola simptoma (vidjeti dio 4.2., te gastrointestinalne i kardiovaskularne rizike u nastavku teksta).
Treba izbjeći istovremenu primjenu diklofenaka i sistemskih nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključujući i selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2, zbog nepostojanja dokaza koji bi ukazivali na sinergističko djelovanje, kao i zbog mogućih dodatnih neželjenih reakcija (vidjeti dio 4.5.).
Diklofenak treba primjenjivati s oprezom u starijih pacijenata. Primjena najmanje djelotvorne doze posebno se preporučuje u starijih pacijenata koji su slabi ili imaju malu tjelesnu težinu (vidjeti dio 4.2.).
U toku primjene diklofenaka, kao i pri primjeni drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova, u rijetkim slučajevima mogu se javiti alergijske reakcije, uključujući i anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije, bez prethodne izloženosti ovom lijeku (vidjeti dio 4.8.).
Zbog svojih farmakodinamičkih svojstava, diklofenak kao i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi, može prikriti znakove i simptome infekcije.
Gastrointestinalni efekti
Gastrointestinalno krvarenje (hematemeza, melena), ulceracije ili perforacije, koji mogu dovesti do smrtnog ishoda, zabilježeni su u povezanosti s primjenom svih nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključujući i diklofenak. Mogu se pojaviti bilo kada u toku liječenja, sa ili bez simptoma upozorenja, odnosno, s prethodnim ozbiljnim gastrointestinalnim poremećajima u anamnezi pacijenta ili bez njih. Posljedice ovoga obično su ozbiljnije u starijih pacijenata. U slučaju da se gastrointestinalno krvarenje ili ulceracija dogodi u pacijenata koji primaju diklofenak, primjenu lijeka treba prekinuti.
Kao i uz primjenu svih nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključujući i diklofenak, neophodan je strog ljekarski nadzor i poseban oprez prilikom propisivanja diklofenaka pacijentima čiji simptomi upućuju na gastrointestinalne poremećaje ili pacijentima čija historija bolesti upućuje na želučane ili crijevne ulceracije, krvarenja ili perforacije (vidjeti dio 4.8.). Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracije ili perforacije veći je pri većim dozama nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključujući i diklofenak, kao i u pacijenata s ulkusom u anamnezi, posebno onim praćenim komplikacijama poput hemoragija ili perforacija.
U starijih pacijenata veća je učestalost neželjenih reakcija na nesteroidne protuupalne lijekove, a posebno gastrointestinalnog krvarenja i perforacija koji mogu dovesti do smrtnog ishoda (vidjeti dio 4.2.).
Kako bi se smanjio rizik od gastrointestinalne toksičnosti u pacijenata s ulkusom u anamnezi, posebno ulkusom praćenim komplikacijama poput hemoragija ili perforacija, kao i u starijih pacijenata, liječenje treba započeti i održavati primjenom najniže djelotvorne doze.
U ovih pacijenata, te u pacijenata u kojih je neophodna istovremena primjena niske doze acetilsalicilne kiseline ili drugih lijekova koji bi mogli povećati gastrointestinalni rizik, potrebno je razmotriti primjenu kombinirane terapije s protektivnim lijekovima (npr. inhibitori protonske pumpe ili misoprostol).
Pacijenti s anamnezom gastrointestinalne toksičnosti, a posebno stariji pacijenti, trebaju prijaviti svaki neuobičajen abdominalni simptom (naročito krvarenje iz gastrointestinalnog trakta).
Preporučuje se oprez u pacijenata koji istovremeno primaju lijekove koji povećavaju rizik od ulceracije ili krvarenja, kao što su sistemski kortikosteroidi, antikoagulansi poput varfarina, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina ili antitrombotici poput acetilsalicilne kiseline (vidjeti dio 4.5.).
Pažljiv ljekarski nadzor i oprez potrebni su u pacijenata s ulceroznim kolitisom ili s Crohnovom bolešću, jer se njihovo stanje može pogoršati (vidjeti dio 4.8.).
Efekti na jetru
Pažljiv ljekarski nadzor potreban je prilikom propisivanja diklofenaka pacijentima s oštećenom funkcijom jetre, jer se njihovo stanje može pogoršati.
Kao i uz druge nesteroidne protuupalne lijekove, tako i uz diklofenak, vrijednosti jednog ili više enzima jetre mogu se povećati. Prilikom produženog liječenja s diklofenakom, kao mjera predostrožnosti indicirana je redovna kontrola funkcije jetre.
Ako odstupanja u nalazima funkcionalnih testova jetre perzistiraju ili se pogoršaju, razviju se klinički znaci ili simptomi koji upućuju na bolest jetre, ili se jave druge manifestacije (npr. eozinofilija, osip), primjenu diklofenaka treba prekinuti.
Prilikom primjene diklofenaka, hepatitis se može javiti i bez prodromalnih simptoma.
Neophodan je oprez pri primjeni diklofenaka u pacijenata s hepatičkom porfirijom, jer diklofenak može izazvati/potaknuti napad.
Efekti na bubrege
Budući da su retencija tečnosti i pojava edema zabilježeni uz primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključujući i diklofenak, neophodan je poseban oprez u pacijenata s oštećenom funkcijom srca ili bubrega, pacijenata s hipertenzijom u anamnezi, u starijih osoba, u pacijenata koji istovremeno primjenjuju diuretike ili lijekove koji mogu značajno oštetiti funkciju bubrega, te u pacijenata s izraženom deplecijom ekstracelularnog volumena bilo kojeg uzroka, kao npr. prije ili nakon opsežnog hirurškog zahvata (vidjeti dio 4.3.). U ovim slučajevima, prilikom primjene diklofenaka kao mjera opreza preporučuje se praćenje funkcije bubrega. Prekid primjene lijeka obično je praćen oporavkom do stanja kakvo je bilo prije početka liječenja.
Efekti na kožu
Ozbiljne kožne reakcije, ponekad i sa smrtnim ishodom, a koje su uključivale eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnsonov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu, vrlo rijetko su prijavljivane u povezanosti s primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova, uključujući i diklofenak (vidjeti dio 4.8.). Rizik od ovih reakcija čini se da je najviši u početnoj fazi liječenja, s obzirom da su u većine pacijenata reakcije započinjale unutar prvog mjeseca liječenja. Primjenu diklofenaka treba prekinuti na prvu pojavu kožnog osipa, mukoznih lezija ili bilo kojeg drugog znaka preosjetljivosti.
Sistemski lupus eritematozus i miješana bolest vezivnog tkiva
Povećan rizik od pojave aseptičkog meningitisa, moguć je u pacijenata koji boluju od sistemskog lupus eritematozusa (SLE) i miješane bolesti vezivnog tkiva (vidjeti dio 4.8.).
Kardiovaskularni i cerebrovaskularni efekti
Neophodno je odgovarajuće praćenje i savjetovanje pacijenata s anamnezom hipertenzije i/ili blagog do umjerenog kongestivnog zatajenja srca, s obzirom da su retencija tečnosti i edemi zabilježeni u povezanosti s liječenjem nesteroidnim protuupalnim lijekovima, uključujući i diklofenak.
Kliničke studije i epidemiološki podaci upućuju na mogućnost malog povećanja rizika od arterijskih trombotičkih događaja (npr. infarkt miokarda ili moždani udar) u povezanosti s primjenom diklofenaka, posebno pri visokoj dozi (150 mg na dan) i dugotrajnom liječenju (vidjeti dijelove 4.3. i 4.8.).
U pacijenata s kongestivnim zatajenjem srca klase NYHA I i u pacijenata sa značajnim faktorima rizika za razvoj kardiovaskularnih događaja (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, šećerna bolest, pušenje), liječenje s diklofenakom trebalo bi započeti isključivo nakon pažljivog razmatranja.
S obzirom da kardiovaskularni rizici diklofenaka mogu rasti s povećanjem doze i trajanja izloženosti lijeku, treba primijeniti što je moguće kraću terapiju uz najnižu djelotvornu dnevnu dozu. Potrebu pacijenta za simptomatskim olakšanjem, kao i odgovor na terapiju, trebalo bi periodično ponovno evaluirati.
Pacijenti trebaju biti upozoreni na znakove i simptome ozbiljnih arteriotrombotičkih događaja (npr. bol u prsima, kratkoća daha, slabost, nerazgovijetan govor), što se može dogoditi bez prethodnih upozoravajućih znakova. Pacijente treba uputiti da se u slučaju takvog događaja odmah jave ljekaru.
Hematološki efekti
Tokom dugotrajne primjene diklofenaka, kao i drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova, preporučuje se praćenje krvne slike.
Kao i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi, diklofenak može privremeno inhibirati agregaciju trombocita. Pacijente s poremećajima hemostaze treba pažljivo pratiti.
Pacijenti s astmom
U pacijenata s astmom, sezonskim alergijskim rinitisom, otečenom sluznicom nosa (npr. nazalni polipi), s hroničnim obstruktivnim plućnim bolestima ili hroničnim infekcijama respiratornog trakta (posebno ako su povezane sa simptomima nalik alergijskom rinitisu), reakcije na nesteroidne protuupalne lijekove poput pogoršanja astme (poznato kao astma zbog nepodnošenja analgetika/analgetska astma), Quinckeovog edema ili urtikarije, češće su nego u drugih pacijenata. Stoga se u ovih pacijenata preporučuje naročita predostrožnost (spremnost na hitnu intervenciju). Ovo se odnosi i na pacijente koji su alergični na druge supstance (npr. pacijenti s kožnim reakcijama, pruritusom ili urtikarijom).
Kao i drugi lijekovi koji inhibiraju aktivnost prostaglandin sintetaze, diklofenak i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi mogu precipitirati bronhospazam prilikom primjene u pacijenata koji pate od bronhijalne astme ili imaju bronhijalnu astmu u anamnezi.
Fertilitet u žena
Primjena diklofenaka može se štetno odraziti na fertilnost u žena, te se on stoga ne preporučuje ženama koje pokušavaju začeti. U žena koje imaju poteškoće kod začeća ili su u fazi ispitivanja neplodnosti, treba razmotriti prekid primjene diklofenaka (vidjeti dio 4.6.).
Ostala upozorenja
DIFEN 50 mg želučanootporne tablete sadrže laktozu. Pacijenti s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, nedostatkom „Lapp laktaze“ ili glukoza-galaktoza malapsorpcijom, ne bi trebali primjenjivati ovaj lijek.
