Primjenu moksifloksacina treba izbjegavati u pacijenata koji su prije imali ozbiljna neželjena djelovanja kad su primjenjivali lijekove koji sadrže kinolon ili fluorokinolon (vidjeti dio 4.8). Liječenje tih pacijenata moksifloksacinom smije se započeti samo ako nema drugih terapijskih mogućnosti te nakon pažljive procjene omjera koristi i rizika (vidjeti također dio 4.3).
Dobrobit liječenja s moksifloksacinom potrebno je procijeniti u skladu s informacijama koje se nalaze u dijelu o upozorenjima i mjerama opreza, posebno u slučaju infekcija niskog stepena težine.
Produženje QTc intervala i moguća povezana klinička stanja
U nekih pacijenata, moksifloksacin produžava QTc interval na elektrokardiogramu. Analiza elektrokardiograma dobijenih u okviru programa kliničkih ispitivanja, pokazala je produženje QTc intervala tokom liječenja s moksifloksacinom za 6 ± 26 ms, odnosno 1,4% u poređenju s osnovnom vrijednosti. Obzirom da u žena postoji tendencija dužeg osnovnog QTc intervala u poređenju s muškarcima, one mogu biti osjetljivije na lijekove koji utiču na produženje QTc intervala. Stariji pacijenti također mogu biti osjetljiviji u odnosu na efekte lijekova na QT interval.
U pacijenata koji primaju moksifloksacin, treba oprezno primjenjivati lijekove koji mogu smanjiti nivoe kalija u organizmu (vidjeti također dijelove 4.3. i 4.5.).
U pacijenata koji imaju predisponirajuća stanja za razvoj aritmija (posebno žene i stariji pacijenti), kao što su akutna ishemija miokarda ili produženje QT intervala, treba oprezno primjenjivati moksifloksacin jer to može povećati rizik od ventrikularnih aritmija (uključujući i torsade de pointes) i srčanog zastoja (vidjeti također dio 4.3.). Magnituda produženja QT intervala može porasti s povećanjem koncentracija lijeka. Stoga se preporučena doza ne smije prekoračiti.
Ako se tokom liječenja s moksifloksacinom pojave znakovi srčane aritmije, liječenje treba prekinuti i uraditi EKG.
Preosjetljivost/alergijske reakcije
Nakon prve primjene flurokinolona, uključujući i moksifloksacin, zabilježene su reakcije preosjetljivosti i alergijske reakcije. Čak i nakon prve primjene lijeka, anafilaktičke reakcije mogu progredirati do šoka opasnog po život. U takvim slučajevima liječenje s moksifloksacinom treba prekinuti, te započeti odgovarajuće liječenje (npr. anti-šok terapiju).
Teški poremećaji jetre
Zabilježeni su slučajevi fulminantnog hepatitisa koji može voditi do zatajenja jetre (uključujući i slučajeve sa smrtnim ishodom), tokom primjene moksifloksacina (vidjeti dio 4.8.). Pacijente treba savjetovati da se prije nastavka liječenja jave svom ljekaru, ako se razviju znakovi i simptomi fulminantne bolesti jetre poput brzog razvoja astenije povezane sa žuticom, tamnim urinom, sklonosti krvarenju ili s hepatičkom encefalopatijom.
U slučajevima u kojima postoje naznake poremećaja jetrene funkcije, trebalo bi napraviti testove/pretrage jetrene funkcije.
Teške bulozne kožne reakcije
Zabilježeni su slučajevi buloznih kožnih reakcija poput Stevens-Johnsonovog sindroma ili toksične epidermalne nekrolize, tokom liječenja s moksifloksacinom (vidjeti dio 4.8.). Pacijente treba savjetovati da se neposredno prije nastavka liječenja jave svom ljekaru, ako se pojave kožne reakcije i/ili reakcije na sluznicama.
Pacijenti s predispozicijom za konvulzije
Poznato je da kinoloni mogu potaknuti konvulzije. Pacijenti s poremećajima centralnog nervnog sistema, ili pacijenti koji imaju druge faktore rizika za razvoj konvulzija ili za sniženje praga za pojavu konvulzija, trebaju kinolone oprezno primjenjivati. U slučaju konvulzija, liječenje s moksifloksacinom treba prekinuti, te poduzeti odgovarajuće mjere.
Dugotrajna, onesposobljavajuća i potencijalno ireverzibilna ozbiljna neželjena djelovanja
Zabilježeni su vrlo rijetki slučajevi dugotrajnih (koje traju mjesecima ili godinama), onesposobljavajućih i potencijalno ireverzibilnih ozbiljnih neželjenih djelovanja koja zahvaćaju različite tjelesne sisteme, a ponekad i više njih (mišićno-koštani, živčani, psihijatrijski i osjetilni) u pacijenata koji su primali kinolone i fluorokinolone neovisno o njihovoj dobi i prethodno prisutnim faktorima rizika. Kod prvih znakova ili simptoma bilo kojeg ozbiljnog neželjenog djelovanja primjenu moksifloksacina treba odmah prekinuti, a pacijentima savjetovati da se obrate za savjet ljekaru koji im je propisao lijek.
Periferna neuropatija
Zabilježeni su slučajevi senzorne ili senzorno-motorne polineuropatije, koji se očituju s parestezijama, hipoestezijama, disestezijama ili sa slabošću, u pacijenata koji su primjenjivali kinolone i fluorokinolone, uključujući i moksifloksacin. Pacijente koji se liječe s moksifloksacinom, treba savjetovati da prije nastavka liječenja obavijeste svog ljekara ako se razviju simptomi neuropatije kao što su: bol, pečenje, trnci, utrnulost ili slabost kako bi se spriječio razvoj potencijalno ireverzibilnog stanja (vidjeti dio 4.8.).
Psihijatrijske reakcije
Psihijatrijske reakcije se mogu pojaviti već nakon prve primjene kinolona, uključujući i moksifloksacin. U vrlo rijetkim slučajevima, depresija ili psihotične reakcije vodile su do suicidalnih misli i samoozljeđujućeg ponašanja, kao što je pokušaj samoubistva (vidjeti dio 4.8.). U slučaju kad pacijent razvije ovakve reakcije, treba prekinuti primjenu moksifloksacina i poduzeti odgovarajuće mjere. Potreban je oprez u slučaju da se moksifloksacin treba primijeniti u psihotičnih pacijenata ili u pacijenata s psihijatrijskom bolesti u anamnezi.
Proljev povezan s primjenom antibiotika uključujući i kolitis
Tokom primjene antibiotika širokog spektra, uključujući i moksifloksacin, zabilježene su pojave proljeva povezanog s primjenom antibiotika (engl. Antibiotic Associated Diarrhoea - AAD) i kolitisa povezanog s primjenom antibiotika (engl. Antibiotic Associated Colitis - AAC), uključujući i pseudomembranozni kolitis i proljev povezan s Clostridium difficile, koji mogu varirati u težini od blagih proljeva do fatalnog kolitisa. Zato je važno u obzir uzeti ovu dijagnozu u pacijenata u kojih se pojavi teški proljev, za vrijeme primjene moksifloksacina ili nakon nje. Ako postoji sumnja na AAD ili AAC, ili je dijagnoza AAD-a ili AAC-a već potvrđena, liječenje s antibakterijskim lijekovima, uključujući i moksifloksacin, treba prekinuti i odmah poduzeti odgovarajuće terapijske mjere. Nadalje, trebaju se poduzeti odgovarajuće mjere za kontrolu infekcije, kako bi se smanjio rizik od transmisije. Lijekovi koji inhibiraju peristaltiku su kontraindicirani u pacijenata koji razviju teški proljev.
Pacijenti s mijastenijom gravis
Moksifloksacin treba primjenjivati s oprezom u pacijenata koji boluju od mijastenije gravis, jer može doći do pogoršanja simptoma.
Upala tetive, ruptura tetive
Tokom liječenja s kinolonima i fluorokinolonima, mogu se pojaviti upala i ruptura tetive (posebno, ali ne isključivo Ahilove tetive), ponekad bilateralno, čak i unutar 48 sati od početka liječenja, a zabilježene su i do nekoliko mjeseci nakon završetka liječenja (vidjeti dijelove 4.3. i 4.8.). Rizik pojave tendinitisa i rupture tetive povećan je u starijih pacijenata, pacijenata s oštećenjem funkcije bubrega, pacijenata s presađenim solidnim organima i osoba koje se istovremeno liječe s kortikosteroidima. Stoga se istovremena primjena kortikosteroida mora izbjegavati.
Pri prvom znaku tendinitisa (npr. bolnog oticanja, upale) treba prekinuti liječenje moksifloksacinom i razmotriti drugu mogućnost liječenja. Zahvaćeni(e) ud(ove) treba liječiti na odgovarajući način (npr. imobilizacijom). Ako se pojave znakovi tendinopatije, ne smiju se primjenjivati kortikosteroidi.
Aneurizma i disekcija aorte
U epidemiološkim ispitivanjima prijavljen je povećan rizik od aneurizme i disekcije aorte nakon primjene fluorokinolona, posebno u starijoj populaciji. Stoga se fluorokinoloni smiju primjenjivati samo nakon pažljive procjene omjera koristi i rizika i nakon razmatranja drugih mogućnosti liječenja u pacijenata s aneurizmatskom bolesti u porodičnoj anamnezi, ili u pacijenata kojima je prethodno dijagnosticirana aneurizma i/ili disekcija aorte ili u kojih postoje drugi rizični faktori ili stanja koja predstavljaju predispoziciju za aneurizmu i disekciju aorte (npr. Marfanov sindrom, vaskularni oblik Ehlers-Danlosova sindroma, Takayasuov arteritis, arteritis orijaških ćelija, Behcetova bolest, hipertenzija, poznata ateroskleroza). U slučajevima iznenadne boli u abdomenu, prsima ili leđima, pacijente je potrebno savjetovati da se odmah obrate ljekaru u službi hitne medicinske pomoći.
Pacijenti s bubrežnim oštećenjem
Ukoliko u organizam ne mogu kontinuirano unositi primjerene količine tečnosti, stariji pacijenti s bubrežnim poremećajima trebaju moksifloksacin primjenjivati oprezno, jer dehidracija može povećati rizik od zatajenja bubrega.
Poremećaji vida
Ako se javi oštećenje vida ili bilo kakvi efekti u povezanosti s očima, pacijent treba odmah posjetiti oftalmologa (vidjeti dijelove 4.7. i 4.8.).
Disglikemija
Kao i kod svih fluorokinolona, poremećaji u nivoima glukoze u krvi koji uključuju i hipoglikemiju i hiperglikemiju, zabilježeni su pri primjeni moksifloksacina (vidjeti dio 4.8). Uzimajući u obzir pacijente koji su primali moksifloksacin, disglikemija se javljala prvenstveno u starijih dijabetičara koji su istovremeno primali oralni hipoglikemijski lijek (npr. derivat sulfonilureje) ili inzulin. Prijavljeni su slučajevi hipoglikemijske kome. U dijabetičara se preporučuje pažljivo praćenje nivoa glukoze u krvi.
Prevencija fotosenzitivnih reakcija
Utvrđeno je da kinoloni u pacijenata uzrokuju fotosenzitivne reakcije. Međutim, ispitivanja su pokazala da je kod moksifloksacina rizik od nastanka fotosenzitivnih reakcija manji. Uprkos tome, pacijentima treba savjetovati da tokom liječenja s moksifloksacinom izbjegavaju izlaganje UV-zračenju ili ekstentivnoj i/ili jakoj sunčevoj svjetlosti.
Pacijenti s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze
Pacijenti kojima nedostaje glukoza-6-fosfat dehidrogenaza ili u kojih za taj poremećaj postoji familijarna sklonost, za vrijeme liječenja s kinolonima skloni su hemolitičkim reakcijama. Stoga se u ovih pacijenata moksifloksacin treba primjenjivati s oprezom.
Pacijenti s upalnom bolesti zdjelice
Liječenje s FLAMIX 400 mg film tabletama se ne preporučuje u pacijenata s kompliciranom upalnom bolesti zdjelice (npr. povezana s tubo-ovarijalnim ili zdjeličnim apscesom), za koju se smatra da je potrebno intravensko liječenje.
Upalnu bolest zdjelice može uzrokovati Neisseria gonorrhoeae rezistentna na fluorokinolone. Stoga se u tim slučajevima empirijska terapija s moksifloksacinom treba primjenjivati istovremeno s drugim prikladnim antibiotikom (npr. cefalosporin), osim ako je isključena Neisseria gonorrhoeae rezistentna na moksifloksacin. Terapiju treba ponovo razmotriti ukoliko nakon trodnevnog liječenja nema kliničkog poboljšanja.
Pacijenti s posebnim kompliciranim infekcijama kože i kožnih struktura
Nije utvrđena klinička efikasnost intravenski primijenjenog moksifloksacina u liječenju teških inficiranih opekotina, fasciitisa i inficiranog stopala dijabetičara u kojih se razvio osteomijelitis.
Interferiranje s biološkim testovima
Liječenje s moksifloksacinom može interferirati s testom kulture Mycobacterium spp. supresijom rasta mikobakterija, uzrokujući lažno negativne nalaze uzoraka uzetih od pacijenata koji se trenutno liječe s moksifloksacinom.
Pacijenti s MRSA infekcijama
Moksifloksacin se ne preporučuje za liječenje MRSA infekcija. U slučaju suspektne ili potvrđene MRSA infekcije, treba započeti liječenje s odgovarajućim antibakterijskim lijekom (vidjeti dio 5.1.).
Pedijatrijska populacija
Zbog neželjenih djelovanja na hrskavice mladunčadi životinja (vidjeti dio 5.3.), primjena moksifloksacina u djece i adolescenata mlađih od 18 godina je kontraindicirana (vidjeti dio 4.3.).
Informacije o pomoćnim supstancama
Pacijenti s rijetkim nasljednim poremećajima nepodnošenja galaktoze, nedostatkom Lapp laktaze ili glukoza-galaktoza malapsorpcijom ne smiju primjenjivati ovaj lijek.
