Pedijatrijska populacija - Djeca i adolescenti mlađi od 18 godina:
Suicidalno ponašanje (pokušaj suicida i suicidalne misli) i neprijateljstvo (predominantna agresija, opoziciono ponašanje i bijes) su češće primjećeni u kliničkim ispitivanjima kod djece i adolescenata koji su bili na terapiji antidepresivima u poređenju sa onima koji su primali placebo. Fluoksetin treba primjenjivati samo kod djece i adolescenata uzrasta od 8 do 18 godina za liječenje umjerenih do teških oblika velikih depresivnih epizoda i ne smije se primjenjivati za druge indikacije. Ukoliko se, ipak, odluka zasnovana na kliničkoj potrebi o terapiji fluoksetinom donese, pacijenta treba pažljivo pratiti zbog moguće pojave suicidalnih simptoma. Dodatno, postoje samo ograničeni dokazi u vezi dugotrajnih efekata na sigurnost primjene kod djece i adolescenata, uključujući efekte na rast, seksualno sazrijevanje i kognitivni, emocionalni i bihejvioralni razvoj (vidjeti dio 5.3).
U toku kliničkog ispitivanja koje je trajalo 19 sedmica, kod djece i adolescenata liječenih fluoksetinom primjećen je usporen rast i smanjeno dobijanje u tjelesnoj težini (vidjeti dio 5.1). Nije ustanovljeno da li postoji efekat na dostizanje normalne visine u odraslom dobu. Mogućnost odloženog puberteta se ne može isključiti (vidjeti dijelove 5.3 i 4.8). Rast i razvoj u pubertetu (visina, tjelesna težina, razvoj po TANNER skali) treba da budu praćeni za vrijeme i nakon liječenja fluoksetinom. Ukoliko dođe do zastoja u bilo kojoj od navedenih kategorija, potrebna je konsultacija sa pedijatrom.
U toku kliničkih ispitivanja kod djece, manija i hipomanija su često prijavljivane (vidjeti dio 4.8). Zbog mogućnosti nastanka ovih stanja preporučuje se redovno praćenje. Treba prestati sa primjenom fluoksetina kod svakog pacijenta koji uđe u maničnu fazu.
Važno je da ljekar koji je propisao lijek pažljivo prodiskutuje korist i rizik liječenja sa djetetom/mladom osobom i/ili njegovim roditeljima.
Suicid/suicidalne misli ili kliničko pogoršanje
Depresija je povezana sa povećanim rizikom od suicidalnih misli, samopovrijeđivanja i suicida (sa suicidom povezani događaji). Taj rizik postoji sve dok ne nastupi značajna remisija. Kako tokom prvih nekoliko sedmica liječenja ili duže ne mora nastupiti poboljšanje, pacijenti se trebaju strogo nadzirati dok se takvo poboljšanje ne dogodi. Opšte je kliničko iskustvo da se rizik od suicida može povećati u ranim fazama oporavka.
Ostala psihijatrijska stanja za koja je propisan fluoksetin također mogu biti povezana s povećanim rizikom od suicidalnih događaja. Dodatno, ta stanja mogu biti u komorbditetu sa velikim depresivnim poremećajem. Prema tome, istih mjera opreza pri terapiji pacijenata s velikim depresivnim poremećajem treba se pridržavati i pri terapiji drugih psihijatrijskih poremećaja.
Poznato je da su pacijenti koji u istoriji bolesti imaju događaje vezane za suicid i pacijenti koji pokazuju značajan stepen suicidalnih ideja prije početka terapije, u većem riziku od suicidalnih misli ili pokušaja suicida, pa stoga trebaju biti pod strogim nadzorom za vrijeme liječenja. Meta-analize placebo-kontrolisanih kliničkih ispitivanja primjene antidepresiva kod odraslih psihijatrijskih pacijenta, pokazala su povećan rizik od suicidalnog ponašanja u grupi pacijenata mlađih od 25 godina koji su primali antidepresive u odnosu na placebo.
Strogo nadziranje pacijenata, posebno onih sa povećanim rizikom, potrebno je u toku liječenja, a naročito na početku liječenja i nakon promjene doze. Pacijente (i one koji o njima brinu) treba upozoriti na potrebu praćenja bilo kakvog kliničkog pogoršanja, suicidalnog ponašanja ili misli i neobičnih promjena u ponašanju, da u slučaju pojave tih simptoma odmah potraže ljekarsku pomoć.
Kardiovaskularni efekti
Slučajevi produženja QT intervala i ventrikularna aritmija, uključujući torsade de pointes prijavljeni su u toku post-marketinškog perioda (vidjeti dijelove 4.5, 4.8 i 4.9).
Fluoksetin treba primjenjivati s oprezom kod pacijenata sa stanjima kao što su urođen sindrom dugog QT intervala, pacijenata koji u porodičnoj istoriji imaju produženje QT intervala ili drugim kliničkim stanjima koja predisponiraju aritmije (npr. hipokalijemija, hipomagnezijemija, bradikardija, akutni infarkt miokarda ili dekompenzovana srčana insuficijencija) ili povećana izloženost fluoksetinu (npr. oštećena funkcija jetre) ili istovremena primjena drugih lijekova za koje se zna da uzrokuju produženje QT intervala i/ili torsade de pointes (vidjeti dio 4.5).
Ako se tretiraju pacijenti sa stabilnom srčanom bolešću, EKG pregled treba uzeti u obzir prije početka liječenja. Ako se znaci srčane aritmije jave u toku liječenja fluoksetinom, liječenje bi se trebalo prekinuti i uraditi EKG.
Ireverzibilni, neselektivni inhibitori MAO (npr. fenelzin)
Prijavljeni su slučajevi ozbiljnih reakcija, ponekad sa smrtnim ishodom, u pacijenata koji su primali selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) u kombinaciji sa ireverzibilnim, neselektivnim inhibitorima MAO.
Ovi slučajevi su se manifestovali simptomima sličnim serotoninskom sindromu (koji se može zamjeniti s ili biti dijagnosticiran kao maligni neuroleptički sindrom). Ciproheptadin ili dantrolen mogu ublažiti simptome u pacijenata s takvim reakcijama. Simptomi interakcije lijeka s MAO inhibitorima uključuju: hipertermiju, rigiditet, mioklonus, nestabilnost autonomnog nervnog sistema s mogućnošću brzih promjena vitalnih znakova, promjene u mentalnom statusu koje uključuju konfuziju, iritabilnost i ekstremnu agitaciju koja može dovesti do delirija i kome.
Stoga je kontraindicirana istovremena primjena fluoksetina s ireverzibilnim, neselektivnim MAO inhibitorima (vidjeti dio 4.3). Obzirom da efekat ireverzibilnih, neselektivnih MAO inhibitora može trajati dvije sedmice nakon prekida primjene, liječenje fluoksetinom trebalo bi se započeti tek nakon što su prošle 2 sedmice od prekida liječenja ireverzibilnim, neselektivnim MAO inhibitorima. Slično tome, mora proteći najmanje 5 sedmica nakon prekida liječenja fluoksetinom prije nego što se može započeti liječenje ireverzibilnim, neselektivnim MAO inhibitorima.
Serotoninski sindrom ili događaji slični malignom neuroleptičkom sindromu
Razvoj serotoninskog sindroma ili događaja sličnih malignom neuroleptičkom sindromu prijavljen je u rijetkim slučajevima u toku primjene fluoksetina, posebno kada se primjenjuje zajedno sa drugim serotoninergičkim lijekovima (L-triptofanom, između ostalog) i/ili neurolepticima (vidjeti dio 4.5). Kako ti sindromi mogu uzrokovati stanja koja su potencijalno opasna po život, liječenje fluoksetinom trebalo bi se prekinuti ako nastupe takvi događaji (karakteristični po grupi simptoma kao što su hipertermija, rigiditet, mioklonus, nestabilnost autonomnog nervnog sistema sa mogućim naglim promjenama vitalnih znakova, promjene mentalnog statusa uključujući konfuziju, iritabilnost, izrazitu agitaciju koji dovode do delirija i kome) i uvesti suportivnu simptomatsku terapiju.
Manija
Antidepresivi se trebaju s oprezom primjenjivati kod pacijenata sa manijom/hipomanijom u istoriji bolesti. Kao i sa ostalim antidepresivima, liječenje fluoksetinom bi se trebalo prekinuti kod svakog pacijenta koji ulazi u maničnu fazu.
Hemoragije
U toku primjene SSRI, prijavljeni su slučajevi poremećaja krvarenja na koži, kao što su ekhimoze i purpura. Ekhimoze su prijavljene kao povremeni događaj tokom liječenja fluoksetinom. Druge hemoragijske manifestacije (npr. ginekološke hemoragije, gastrointestinalna krvarenja i druga kožna ili mukozna krvarenja) su rijetko prijavljena. Savjetuje se oprez kod pacijenata koji primaju SSRI, posebno ako ih primjenjuju istovremeno s oralnim antikoagulansima, lijekovima koji utiču na funkciju trombocita (npr. atipični antipsihotici kao što je klozapin, fenotiazini, većina tricikličnih antidepresiva, aspirin, nesteroidni antiinflamatorni lijekovi) ili drugim lijekovima koji mogu povećati rizik krvarenja, kao i kod pacijenata sa poremećajima krvarenja u istoriji bolesti (vidjeti dio 4.5).
SSRI/SNRI (selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina/selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja norepinefrina) mogu povećati rizik od postpartalnog krvarenja (vidjeti dijelove 4.6, 4.8).
Konvulzije
Tokom liječenja antidepresivima postoji potencijalni rizik od nastanka konvulzija. Zbog toga je kod pacijenata koji imaju konvulzije u istoriji bolesti potreban oprez prilikom uvođenja terapije fluoksetinom, kao i ostalim antidepresivima. Liječenje se treba prekinuti kod svakog pacijenta kod kojeg se konvulzije pojave ili postanu učestalije. Primjena fluoksetina se treba izbjegavati kod pacijenata s nestabilnim konvulzivnim poremećajima/epilepsijom, a pacijenti s kontrolisanom epilepsijom trebaju biti pod strogim ljekarskim nadzorom (vidjeti dio 4.5).
Elektrokonvulzivna terapija (ECT)
Postoje rijetke prijave o produženim konvulzijama u pacijenata koji primaju fluoksetin a koji su na elektrokonvulzivnoj terapiji, te se zbog toga savjetuje oprez.
Tamoksifen
Fluoksetin, kao potentan inhibitor CYP2D6, može uzrokovati smanjenje koncentracije endoksifena, jednog od najznačajnih aktivnih metabolita tamoksifena. Zbog toga, treba izbjegavati primjenu fluoksetina u toku terapije tamoksifenom, kada god je to moguće (vidjeti dio 4.5).
Akatizija/psihimotorni nemir
Primjena fluoksetina povezana je sa razvojem akatizije, koju karakteriše subjektivno neugodan ili tjeskobni nemir i potreba za kretanjem, često povezani sa nemogućnošću mirnog sjedenja ili stajanja. To se najčešće događa tokom prvih nekoliko sedmica liječenja. Kod pacijenata kod kojih se pojave ovi simptomi, povećanje doze može biti štetno.
Dijabetes
Kod pacijenata s dijabetesom liječenje sa SSRI može uticati na kontrolu glikemije. Tokom liječenja fluoksetinom došlo je do nastanka hipoglikemije, dok je hiperglikemija nastala nakon prekida liječenja fluoksetinom. Može se ukazati potreba prilagođavanja doze inzulina i/ili oralnih hipoglikemika.
Funkcija jetre/bubrega
Fluoksetin se intenzivno metaboliše u jetri i izlučuje putem bubrega. Kod pacijenata sa značajnom disfunkcijom jetre preporučuje se primjena manje doze, npr. svaki drugi dan. U slučaju primjene fluoksetina u dozi od 20 mg dnevno tokom 2 mjeseca kod pacijenata s teškom bubrežnom insuficijencijom (GFR<10 ml/min), koji su na dijalizi, nije bilo razlike u koncentraciji fluoksetina ili norfluoksetina u plazmi u odnosu na kontrolnu grupu pacijenata sa normalnom bubrežnom funkcijom.
Osip i alergijske reakcije
Osip, anafilaktoidne reakcije i progresivne sistemske reakcije, koje ponekad mogu biti ozbiljne (zahvatajući kožu, bubrege, jetru ili pluća) su bile prijavljene. Nakon pojave osipa ili neke druge alergijske pojave za koju se ne može pronaći drugi uzrok nastanka, treba prekinuti s primjenom fluoksetina.
Gubitak tjelesne težine
Kod pacijenta koji primaju fluoksetin može doći do gubitka tjelesne težine, ali je obično srazmjeran početnoj tjelesnoj težini.
Simptomi apstinencijskog sindroma zapaženi pri prekidu SSRI terapije
Simptomi apstinencijskog sindroma pri prekidu liječenja su česti, posebno ako je došlo do naglog prekida (vidjeti dio 4.8). U kliničkim ispitivanjima neželjena djelovanja nakon prekida liječenja su zabiljeležena u oko 60% pacijenata u grupi koja je primala fluoksetin kao i kod grupe koja je primala placebo. Teška neželjena djelovanja su se javila kod 17% pacijenata u grupi koja je primala fluoksetin, odnosno kod 12% pacijenata u grupi koja je primala placebo.
Rizik od nastanka simptoma apstinencijskog sindroma može zavisiti od nekoliko faktora uključujući trajanje liječenja i dozu lijeka, kao i brzinu smanjenja doze. Najčešće prijavljene reakcije su bile: vrtoglavica, poremećaj čula (uključujući paresteziju), smetnje spavanja (uključujući nesanicu i intenzivne snove), astenija, agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor i glavobolja. Uglavnom, ovi simptomi su blagi do umjereni, međutim kod nekih pacijenata mogu biti snažnog intenziteta. Obično se pojavljuju u toku prvih nekoliko dana po prestanku terapije. Uglavnom, ti simptomi nestaju sami od sebe i obično nestaju u toku dvije sedmice, iako kod nekih osoba mogu trajati duže (2-3 mjeseca ili duže). Zbog toga se savjetuje da se doza fluoksetina postepeno smanjuje pri prekidu liječenja u razdoblju od najmanje jedne do dvije sedmice, u skladu sa potrebama pacijenta (vidjeti dio 4.2 “Simptomi apstinencijskog sindroma zapaženi pri prekidu terapije sa fluoksetinom“).
Midrijaza
Midrijaza koja je bila povezana s primjenom fluoksetina je prijavljena. Zbog toga, potreban je oprez prilikom propisivanja fluoksetina pacijentima s povišenim očnim pritiskom ili onima s rizikom nastanka glaukoma uskog ugla.
Seksualna disfunkcija
Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI)/selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja norepinefrina (SNRI) mogu uzrokovati simptome seksualne disfunkcije (vidjeti dio 4.8). Prijavljeni su slučajevi dugotrajne seksualne disfunkcije, gdje su se simptomi nastavili uprkos prekidu primjene SSRI/SNRI.
FLUSETIN sadrži laktozu. Pacijenti sa rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, nedostatkom ''Lapp laktaze'' ili glukoza-galaktoza malapsorpcijom ne bi trebali primjenjivati ovaj lijek.
