Ljekar treba biti apsolutno informiran o prethodnoj terapiji.
Liječenje s LOPRILOM H plus zahtijeva redovne medicinske kontrole.
Hipotenzija i disbalans tečnosti i/ili elektrolita
Kao i uz bilo koju antihipertenzivnu terapiju, simptomatska hipotenzija može se dogoditi u pojedinih pacijenata. Općenito, simptomatska hipotenzija zabilježena je rijetko u pacijenata s nekompliciranom hipertenzijom, dok je veća mogućnost njenog ispoljavanja u pacijenata s teškom hipertenzijom ovisnom o reninu, ili u pacijenata s disbalansom tečnosti ili elektrolita (npr. gubitak tečnosti, hiponatrijemija, hipokloremijska alkaloza, hipomagnezijemija ili hipokalijemija, a sve se to može javiti uslijed terapije s diureticima, zbog malog unosa soli hranom, dijalize, proljeva ili povraćanja) (vidjeti dijelove 4.5. i 4.8.). Znaci koji upozoravaju na ovo su: suhaća usta, žeđ, slabost, letargija, omamljenost, nemir, bol ili grčevi u mišićima, zamor mišića, hipotenzija, oligurija, tahikardija, te gastrointestinalne smetnje poput mučnine i povraćanja. U svih pacijenata koji primaju diuretsku terapiju treba redovno provoditi određivanje elektrolita u serumu, u odgovarajućim intervalima.
Tiazidi mogu uzrokovati poremećaj ravnoteže tečnosti i elektrolita.
(Hipokalijemija, hiponatrijemija ili hipokloremijska alkaloza).
Hipokalijemija uzrokovana tiazidnim diuretikom, može biti umanjena istovremenom primjenom lizinoprila. Rizik od hipokalijemije posebno je izražen u sljedećim stanjima: jetrena ciroza, forsirana diureza, nedovoljan oralni unos elektrolita i istovremena primjena kortikosteroida ili ACTH (vidjeti dio 4.5.)
U edematoznih pacijenata može nastupiti diluciona hiponatrijemija tokom toplog vremena. Deficit klorida uglavnom je blag i ne zahtijeva terapiju.
Tiazidi mogu smanjiti izlučivanje kalcija urinom. U odsutnosti drugih poznatih bolesti praćenih oštećenim metabolizmom kalcija, tiazidi mogu uzrokovati intermitentni i blagi porast nivoa kalcija u serumu. Izražena hiperkalcijemija može ukazivati na skriveni hiperparatireoidizam. Prije provođenja testova na paratireoidnu funkciju, potrebno je prekinuti primjenu tiazida.
Pokazalo se da tiazidi povećavaju urinarnu ekskreciju magnezija, što može rezultirati hipomagnezijemijom.
Simptomatska hipotenzija uočena je u pacijenata sa srčanim zatajenjem, uz istovremeno prisutno bubrežno zatajenje ili bez njega. To će se vjerovatnije dogoditi u pacijenata s težim stupnjevima zatajenja srca, koji primaju visoke doze diuretika Henleove petlje, a koji imaju hiponatrijemiju ili smanjenu funkciju bubrega.
U nekih pacijenata sa srčanim zatajenjem koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak, moguće je dodatno snižavanje krvnog pritiska tokom liječenja s lizinoprilom. Ovaj efekt je predvidiv i obično ne zahtjeva prekid terapije. Ukoliko hipotenzija postane simptomatična, početak terapije i povećanje doze trebaju biti pod strogim ljekarskim nadzorom. Može biti potrebno smanjenje doze ili prekid liječenja s LOPRILOM H plus.
Poseban oprez također vrijedi i za pacijente s ishemijskom bolešću srca ili cerebrovaskularnom bolešću, u kojih bi izrazito nizak krvni pritisak mogao uzrokovati srčani napad ili cerebrovaskularni događaj.
Ukoliko dođe do hipotenzivne krize, pacijenta treba staviti u ležeći položaj, te po potrebi primijeniti iv. infuziju fiziološke otopine. Prolazni hipotenzivni odgovor nije kontraindikacija za nastavak terapije.
Nakon oporavka efektivnog krvnog pritiska i volumena krvi, liječenje se može nastaviti primjenom reducirane doze lijeka ili s jednom od pojedinačnih aktivnih komponenti koje lijek sadrži.
Stenoza aortalnog ili mitralnog zaliska/hipertrofična kardiomiopatija
LOPRIL H plus, kao i druge vazodilatatore, treba oprezno primjenjivati u pacijenata sa stenozom mitralnog zaliska ili s opstrukcijom u oticanja krvi iz lijeve komore, kao što je npr. aortalna stenoza ili hipetrofična kardiomiopatija. Ako je opstrukcija hemodinamski relevantna, primjena lizinoprila je kontraindicirana (vidjeti dio 4.3.).
Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS)
Postoje dokazi da istovremena primjena ACE inhibitora, antagonista angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjenja bubrežne funkcije (uključujući i akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a istovremenom primjenom ACE inhibitora, antagonista angiotenzin II receptora ili aliskirena, stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).
Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, trebalo bi je provoditi samo pod nadzorom ljekara specijaliste i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, te vrijednosti elektrolita i krvnog pritiska.
ACE inhibitore i antagoniste angiotenzin II receptora ne bi trebalo primjenjivati istovremeno u pacijenata s dijabetičkom nefropatijom.
Oštećenje funkcije bubrega
Općenito, funkciju bubrega treba provjeriti prije primjene ACE inhibitora. Parametre bubrežne funkcije treba kontrolirati za vrijeme primjene LOPRILA H plus, posebno tokom prvih sedmica liječenja.
U slučaju teškog bubrežnog zatajenja (klirens kreatinina <30 ml/min), primjena LOPRILA H plus je kontraindicirana (vidjeti dio 4.3.).
U slučaju oštećene bubrežne funkcije (klirens kreatinina ≤80 ml/min) LOPRIL H plus ne treba propisivati sve dok ne postoji potreba za dozom prisutnom u kombiniranom lijeku, što je dokazano nakon titriranja pojedinačnih komponenti lijeka. Kumulativni efekti lijeka i azotemija povezana s primjenom hidroklortiazida mogu se javiti u pacijenata s oštećenom bubrežnom funkcijom. U slučaju napredovanja bubrežnog zatajenja kojeg karakteriše povećanje ukupne koncentracije azota u krvi, ne računajući azot iz proteinskih spojeva, potrebno je kritično odlučiti o nastavku terapije. Treba razmotriti prekid primjene diuretske terapije (vidjeti dio 4.3.).
U pacijenata sa srčanim zatajenjem, hipotenzija na početka liječenja s ACE inhibitorima može uzrokovati dalje pogoršanje bubrežne funkcije. U kontekstu ovoga, zabilježeno je akutno, obično reverzibilno, zatajenje bubrega.
U nekih pacijenata s bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili stenozom bubrežne arterije kod postojanja samo jednog bubrega (solitarni bubreg), pri liječenju s ACE inhibitorima uočeno je povećanje uree u krvi i kreatinina u serumu, obično reverzibilno nakon prekida liječenja. Ova pojava posebno je vjerovatna u pacijenata s bubrežnim zatajenjem.
Ako je istovremeno prisutna i renovaskularna hipertenzija, postoji povećan rizik od teške hipotenzije i bubrežnog zatajenja. U ovih pacijenata, liječenje treba početi uz pažljiv ljekarski nadzor, s niskom dozom i uz postepeno povećavanje doze.
Budući da terapija s diureticima može pogodovati iznad opisanim manifestacijama, funkciju bubrega treba pratiti tokom prvih sedmica liječenja s LOPRILOM H plus.
U nekih hipertoničara bez poznate renovaskularne bolesti u anamnezi, tokom liječenja s LOPRILOM H plus dolazilo je do porasta, obično malog i prolaznog, uree u krvi i kreatinina u serumu. Ovo se osobito događalo ukoliko se lijek primjenjivao istovremeno s diuretikom, a vjerovatnije je bilo u pacijenata s disfunkcijom bubrega u anamnezi. U ovakvom slučaju, može biti potrebno prilagoditi dozu i/ili obustaviti primjenu diuretika i/ili LOPRILA H plus.
Prethodna diuretska terapija
Neophodno je prekinuti primjenu diuretika 2 do 3 dana prije početka terapije s LOPRILOM H plus. Ukoliko to nije moguće, liječenje treba započeti s lizinoprilom u obliku monoterapije, u dozi od 5 mg.
Transplantacija bubrega
Zbog nedovoljno podataka, LOPRIL H plus ne bi trebalo primjenjivati u pacijenata u kojih je nedavno izvršena tranplantacija bubrega.
Proteinurija
Proteinurija se rijetko javljala, ali je bila češća u pacijenata s već postojećim oštećenjem bubrežne funkcije ili nakon primjene relativno visoke doze lizinoprila. Pri klinički relevantnoj proteinuriji (>1 g/dan), lizinopril se može primijeniti jedino nakon ljekareve izrazito kritične procjene dobrobiti i rizika liječenja, te uz redovne kontrole kliničkih i laboratorijskih parametara.
Primarni hiperaldosteronizam
Pacijenti s primarnim hiperaldosteronizmom općenito ne reagiraju na antihipertenzive koji djeluju putem inhibicije sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Stoga se u ovakvih pacijenata ne preporučuje primjena LOPRILA H plus.
Preosjetljivost/angioedem
Reakcije preosjetljivosti mogu se javiti u pacijenata koji su na terapiji s tiazidnim diureticima, sa ili bez podataka o alergijama ili bronhijalnoj astmi u njihovoj anamnezi.
Angioedem lica, ekstremiteta, usana, jezika, glasnica i/ili grkljana, povremeno su uočeni u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i LOPRIL H plus. Angioedem se može dogoditi bilo kada u toku terapije.
U ovakvim slučajevima, primjenu LOPRILA H plus treba odmah prekinuti, te poduzeti odgovarajući tretman i nadzor kako bi se osigurao potpuni oporavak pacijenta. Zavisno od okolnosti, produženi nadzor također je potreban u pacijenata u kojih je edem zahvatio samo jezik, bez respiratornog distresa, jer terapija s antihistaminicima i kortikosteroidima vjerovatno neće imati dovoljnu učinkovitost.
Vrlo rijetko zabilježen je smrtni ishod uslijed angioneurotskog edema u povezanosti s edemom grkljana ili jezika. Kada su edemom zahvaćeni jezik, glasnice ili grkljan, veća je vjerovatnoća da će se razviti opstrukcija dišnih puteva, osobito u pacijenata s anamnezom hirurškog zahvata u području respiratornog trakta. U ovakvim slučajevima treba odmah primijeniti odgovarajuću urgentnu terapiju, uključujući i aplikaciju adrenalina i/ili mjere za održanje prohodnosti dišnih puteva. Pacijente treba strogo nadzirati do potpunog i permanentnog povlačenja simptoma.
Incidenca javljanja angioedema uzrokovanog ACE inhibitorima viša je u pacijenata crne rase, nego u pacijenata drugih rasa. Lizinopril kao i drugi ACE inhibitori, može biti manje učinkovit u snižavanju krvnog pritiska u pacijenata crne rase. To može biti posljedica veće učestalosti niskih nivoa renina u hipertenzivnih pacijenata crne rase.
Pri liječenju s ACE inhibitorom, može biti povećan rizik od angioedema u pacijenata u čijoj anamnezi postoji podatak o pojavi angioedema koji nije bio u povezanosti s primjenom ACE inhibitora (vidjeti dio 4.3.)
Intestinalni angioedem
Intestinalni angioedem rijetko je uočen u pacijenata koji su primali ACE inhibitore. Simptomi su se povlačili nakon prekida primjene ACE inhibitora. Potrebno je razmotriti intestinalni angioedem u diferencijalnoj dijagnozi abdominalnog bola (s ili bez mučnine/povraćanja), u pacijenata koji se liječe s ACE inhibitorima.
U pacijenata koji istovremeno primjenjuju ACE inhibitore i lijekove kao što su mTOR inhibitori (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus), racekadotril ili tkivno-specifični aktivatori plazminogena, može biti povećan rizik od angioedema (npr. oticanje dišnih puteva ili jezika, sa ili bez oštećenja plućne funkcije) (vidjeti dio 4.5.).
Hemodijaliza
Za vrijeme liječenja LOPRILOM H plus u pacijenata se ne smije provoditi dijaliza ili hemofiltracija uz primjenu poli(akrilonitril, natrij-2-metilalil-sulfonat) membrana visoke propusnosti (npr. „AN-69“) ili LDL-afereza s dekstran sulfatom, zbog rizika od reakcija preosjetljivosti (anafilaktoidne reakcije) koje mogu dovesti i do životno-ugrožavajućeg šoka.
Ako je neophodna dijaliza ili hemofiltracija, zahtijeva se primjena antihipertenziva druge klase ili korištenje druge vrste membrane za dijalizu.
Afereza lipoproteina niske gustoće (LDL)
U pacijenata podvrgnutih aferezi lipoproteina niske gustoće s dekstran sulfatom koji su primali ACE inhibitore, rijetko su zabilježene anafilaktoidne reakcije opasne po život. Ove reakcije mogu se izbjeći privremenim prekidom terapije s ACE inhbitorom prije provođenja procedure svake afereze.
Desenzibilizacija
Anafilaktičke reakcije su se događale u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima tokom provođenja desenzibilizacijskog tretmana (npr. alergija na na otrov insekata). U istih pacijenata ove reakcije bile su izbjegnute kada se terapija s ACE inhibitorom privremeno obustavljala. Međutim, iznova bi se javljale nakon slučajne ponovne primjene lijeka.
Oštećenje funkcije jetre
U vrlo rijetkim slučajevima, uz terapiju ACE inhibitorom zabilježen je sindrom koji je započinjao holestatkom žuticom ili hepatitisom, a razvijao se do fulminalntne nekroze jetre, koja je ponekad imala fatalan ishod. Nije poznat mehanizam nastanka opisanog sindroma. Ako se tokom primjene LOPRILA H plus u pacijenata javi žutica ili značajan porast jetrenih enzima, liječenje treba prekinuti i započeti odgovarajuće kontrolne preglede pacijenata.
U pacijenata s oštećenom funkcijom jetre ili s progresivnim jetrenim oboljenjem, tiazide treba primjenjivati uz oprez, jer i male promjene u ravnoteži tečnosti i elektrolita mogu uzrokovati hepatičku komu (vidjeti dio 4.3.).
Neutropenija/agranulocitoza
Neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija sve do dopresije koštane srži, prijavljivane su u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima. Neutropenija i agranulocitoza bile su reverzibilne po prekidu primjene ACE inhibitora. U pacijenata s normalnom funkcijom bubrega i bez drugih faktora rizika, neutropenija se javljala vrlo rijetko. Lizinopril treba primjenjivati uz izniman oprez u pacijenata s bolestima povezanim s deficitom kolagena, u pacijenata koji primaju imunosupresivnu terapiju, ili terapiju s alopurinolom ili prokainamidom, ili kod kombinacije ovih komplicirajućih faktora, osobito ukoliko već postoji oštećenje bubrežne funkcije. Neki od ovih pacijenata razvili su ozbiljne infekcije, koje ponekad nisu odgovarale na intenzivnu antibiotsku terapiju. Ukoliko se u ovih pacijenata lizinopril mora primjenjivati, savjetuje se redovno praćenje broja leukocita, a pacijente treba podučiti da obrate pažnju na bilo koji znak infekcije.
Kašalj
Tokom liječenja s ACE inhibitorima zabilježen je kašalj. Karakteristično, kašalj je neproduktivan i perzistentan, ali prestaje nakon prekida terapije. U diferencijalnoj dijagnozi kašlja, uvijek treba razmotriti i mogućnost da je kašalj uzrokovan ACE inhibitorom.
Litij
Kombinacija litija i lizinoprila općenito se ne preporučuje (vidjeti dio 4.5.).
Hirurški zahvat/anestezija
U pacijenata koji su podvrgnuti većem hirurškom zahvatu i djelovanju anestetika koji uzrokuju hipotenziju, LOPRIL H plus može blokirati stvaranje angiotenzina II uslijed kompenzatornog otpuštanja renina. Ako nastupi hipotenzija za koju se smatra da je nastala ovim mehanizmom, moguće ju je korigirati primjenom volumnih ekspandera.
Hiperkalijemija
Povećanje nivoa kalija u serumu primijećeno je u nekih pacijenata liječenih s ACE inhibitorima (uključujući i LOPRIL H plus). Povećan rizik od hiperkalijemije imaju pacijenti sa zatajenjem bubrega ili sa šećernom bolešću, pacijenti koji primjenjuju diuretike koji štede kalij, dodatke kalija ili zamjenske soli koje sadrže kalij, kao i neke druge lijekove (npr. heparin) koji mogu povećati nivoe kalija. Ukoliko se istovremena primjena tih lijekova smatra neophodnom, trebalo bi redovno provjeravati nivo kalija u serumu (vidjeti dio 4.5.). Nije isključena ni mogućnost razvoja hipokalijemije uz primjenu kombinacije ACE inhibitora i tiazidnog diuretika. Stoga, nivoe kalija treba redovno kontrolirati.
Trudnoća
Liječenje s ACE inhibitorima ne treba započinjati za vrijeme trudnoće. Ukoliko nije presudan nastavak terapije s ACE inhibitorima, u pacijentica koje planiraju trudnoću preporučuje se uključiti alternativnu antihipertenzivnu terapiju, čija se primjena u trudnoći pokazala sigurnom. Čim se trudnoća potvrdi, neophodno je odmah prekinuti primjenu ACE inhibitora, s mogućnošću uvođenja alternativne antihipertenzivne terapije (vidjeti dijelove 4.3. i 4.6.).
Metabolički i endokrini efekti
U dijabetičara liječenih s oralnim hipoglikemicima ili s inzulinom, kontrolu šećera u krvi treba pažljivo provoditi tokom prvih mjeseci liječenja s ACE inhibitorima (vidjeti dio 4.5.).
Tiazidni diuretici mogu narušiti toleranciju glukoze. Može biti potrebno prilagoditi dozu antidijabetika, uključujući i inzulin. Za vrijeme liječenja s tiazidnim diureticima, može se manifestirati dijabetes koji je do tada bio latentan.
Povišeni nivoi holesterola i triglicerida mogu biti povezani s primjenom tiazidnih diuretika.
U pojedinih pacijenata primjena tiazidnih diuretika može biti uzrokom razvoja hiperuricemije i/ili napada gihta. Međutim, lizinopril može povećati izlučivanje urične kiseline u urinu, te posljedično umanjiti hiperuricemijski efekt hidroklortiazida.
Testovi na doping
Primjena ovog lijeka može prouzrokovati pozitivne rezultate testova na doping.
Fotosenzitivnost
Uz primjenu tiazidnih diuretika, prijavljeni su slučajevi fotosenzitivnosti. Ako se tokom liječenja fotosenzitivnost pojavi, liječenje treba prekinuti. Ako je nužno ponovo primijeniti diuretike, preporučuje se izložena područja kože zaštititi od sunčevih zraka ili vještačkih UVA zraka.
Ostalo
Zabilježeno je moguće pogoršanje ili aktiviranje sistemskog lupus eritematozusa (SLE).
