Simptomatska hipotenzija
Simptomatska hipotenzija se rijetko sreće u pacijenata s nekompliciranom hipertenzijom, ali je veća mogućnost da se dogodi ukoliko se radi o pacijentu s deplecijom volumena (npr. uslijed diuretske terapije, restrikcije soli u prehrani, dijalize, proljeva ili povraćanja), ili ako pacijent ima tešku hipertenziju ovisnu o reninu (vidjeti dijelove 4.5. i 4.8.). U ovakvih pacijenata treba redovno, u primjerenim vremenskim intervalima, kontrolisati status serumskih elektrolita, U pacijenata s povećanim rizikom od simptomatske hipotenzije, započinjanje terapije i prilagođavanje doze lijeka treba se pratiti uz posebno pažljivo medicinsko nadziranje. Detaljno razmatranje primjenjuje se u pacijenata s ishemijskom bolesti srca ili cerebrovaskularnom bolesti, obzirom da ekcesivan pad krvnog pritiska može rezultirati s infarktom miokarda ili cerebro- vaskularnim inzultom.
Ukoliko dođe do hipotenzije, pacijenta treba staviti u ležeći položaj, te po potrebi primijeniti intravensku infuziju normalne fiziološke otopine. Prolazni hipotenzivni odgovor nije kontraindikacija za primjenu narednih doza lijeka. Nakon obnavljanja efektivnog krvnog volumena i krvnog pritiska, liječenje se može ponovo započeti uz reducirano doziranje, ili primjenom odgovarajućih doza bilo koje od aktivnih komponenti lijeka u vidu monoterapije.
Kao i druge lijekove s vazodilatornim učinkom, lizinopril/hidroklortiazid treba s posebnim oprezom primjenjivati u pacijenata s aortalnom stenozom, ili hipertrofičnom kardiomiopatijom.
Bubrežna insuficijencija
Tiazidi mogu biti neodgovarajući diuretici za primjenu u pacijenata s bubrežnim oštećenjem, a neučinkoviti su pri vrijednostima klirensa kreatinina od 30 ml/min ili nižim (npr. umjerena ili teška bubrežna insuficijencija).
Lizinopril/hidroklotiazid ne treba primjenjivati u pacijenata s bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina ≤80 ml/min), sve dok se titracijom pojedinačnih komponenti ne ukaže potreba za primjenom doza sadržanih u kombiniranoj tableti.
U pojedinih pacijenata s bilateralnom (obostranom) stenozom bubrežnih arterija ili stenozom arterije solitarnog bubrega, koji su liječeni s ACE inhibitorima, uočena su povećanja ureje u krvi i kreatinina u serumu, obično reverzibilna po prekidu terapije. Mogućnost javljanja opisanog posebno je izražena u pacijenata s bubrežnom insuficijencijom. Ako je renovaskularna hipertenzija istovremeno prisutna, povećan je rizik javjanja teške hipotenzije i bubrežne insuficijencije. U ovih pacijenata, terapiju treba započeti pod strogim medicinskim nadzorom, uz primjenu niskih doza lijeka i pažljivo dozno titriranje. Obzirom da terapija s diureticima može biti faktor koji doprinosi iznad opisanom, bubrežnu funkciju treba pratiti tokom prvih nekoliko sedmica liječenja s lizinopril/hidroklortiazidom.
Pojedini hipertenzivni pacijenti bez jasno ispoljenih znakova bubrežnog oboljenja mogu, na primjenu lizinoprila s diuretikom, reagirati manjim i prolaznim porastima ureje u krvi i kreatinina u serumu. Ako se ovo dogodi za vrijeme primjene lizinopril/hidroklortiazida, liječenje treba prekinuti. Može se pokušati ponovno započinjanje terapije uz reducirano doziranje, ili primjenom odgovarajućih doza bilo koje od aktivnih komponenti lijeka u vidu monoterapije.
Prethodna diuretska terapija
Primjenu diuretika treba prekinuti 2 do 3 dana prije uvođenja lizinopril/hidroklortiazida u terapiju. Ako to nije moguće, liječenje treba započeti samo s lizinoprilom, primjenom doze od 5 mg.
Transplantacija bubrega
Lizinopril/hidroklortiazid ne treba primjenjivati u pacijenata u kojih je nedavno izvršena transplantacija bubrega, jer nema kliničkog iskustva.
Anafilaktoidne reakcije u pacijenata na hemodijalizi
Primjena kombinacije lizinopril/hidroklortiazid nije indicirana u pacijenata u kojih se zahtijeva dijaliza uslijed zatajenja bubrega. Anafilaktoidne reakcije zabilježene su u pacijenata podvrgnutim određenim hemodijaliznim procedurama (npr. s membranama visoke propusnosti AN69, kao i tokom afereze lipoproteina niske gustoće (LDL) s dekstransulfatom), a koji istovremeno primaju ACE inhibitor. U ovih pacijenata treba se razmotriti mogućnost primjene drukčijeg tipa dijalizne membrane, ili druge klase antihipertenzivnih lijekova.
Anafilaktoidne reakcije u povezanosti s aferezom lipoproteina niske gustoće (LDL)
U rijetkim slučajevima, za vrijeme afereze lipoproteina niske gustoće (LDL) s dekstran sulfatom, javljale su se po život opasne anafilaktičke reakcije u pacijanata koji su na terapiji s ACE inhibitorima. Ovi simptomi se mogu izbjeći privremenim prekidom primjene ACE inhibitora prije svake afereze.
Jetreno oboljenje
Tiazidne diuretike treba s oprezom primjenjivati u pacijenata s oštećenom funkcijom jetre, ili progresivnim oboljenjem jetre, jer minorne promjene u ravnoteži tjelesnih tečnosti i elektrolita u ovih pacijenata mogu precipitirati razvoj hepatičke kome (vidjeti dio 4.3.). ACE inhibitiri se rijetko povezuju sa sindromom koji započinje s holestatskom žuticom ili hepatitisom, progredira do fulminantne nekroze jetre, i (ponekad) uzrokuje smrt. Mehanizam nastanka ovog sidroma nije jasan. Pacijenti koji primaju lizinopril/hidroklortiazid, a u kojih se razvila žutica, ili značajni porasti jetrenih enzima, trebaju prekinuti terapiju i dobiti odgovarajuće medicinsko praćenje.
Hirurški zahvati/anestezija
U pacijenata podvrgnutih velikom hirurškom zahvatu ili anesteziji uz primjenu agenasa koji izazivaju hipotenziju, lizinopril može blokirati stvaranje angiotenzina II zbog kompenzatornog otpuštanja renina. Ako se hipotenzija javi, a smatra se da je rezultat ovog mehanizma, moguće ju je korigovati ekspanzijom volumena.
Metabolički i endokrini efekti
Terapija s ACE inhibitorom i tiazidnim diuretikom može narušiti toleranciju glukoze. Prilagođavanje doze antidijabetika, uključujući i inzulin, može biti nužno ovom slučaju. U dijabetičara koji su na terapiji s oralnim antidijabetikom ili inzulinom, glikemijski nivoi trebaju biti redovito kontrolisani u toku prvog mjeseca liječenja s ACE ihibitorom. Za vrijeme tiazidne terapije, latentni dijabetes može se očitovati i postati manifestan.
Povećani nivoi holesterola i triglicerida, mogu biti povezani s tiazidnom diuretskom terapijom.
Tiazidna terapija može u pojedinih pacijenata precipitirati hiperurikemiju i/ili giht. Međutim, lizinopril može povećati količinu urične kiseline u mokraći, i tako ublažiti hiperurikemični učinak hidroklortiazida.
Disbalans elektrolita
Kao i u bilo kojeg pacijenta koji prima diuretsku terapiju, potrebno je sprovoditi periodične kontrole serumskih elektrolita, u odgovarajućim intervalima. Tiazidi, uključujući i hidroklortiazid, mogu uzrokovati disbalans tečnosti ili elektrolita (hipokalemija, hiponatremija i hipokloremična alkaloza). Znaci upozorenja koji upućuju na razvoj disbalansa tečnosti ili elektrolita su suhoća usta, žeđ, slabost, letargija, pospanost, bol i grčevi u mišićima, mišićni zamor, hipotenzija, oligurija, tahikardija, te gastrointestinalne smetnje poput mučnine ili povraćanja. Diluciona hiponatremija se može dogoditi u edematoznih pacijenata za toplog vremena. Kloridni deficit je uglavnom blag i ne zahtijeva tretman. Pokazalo se da tiazidi povećavaju ekskreciju magnezija mokraćom, što može rezultirati hipomagnezijemijom.
Tiazidi mogu umanjiti izlučivanje kalcija mokraćom, pa mogu izazvati povremeno i lako povišenje serumskog kalcija. Izrazita hiperkalcemija može biti dokaz skrivenog hiperparatireoidizma. Prije sprovođenja testova funkcije paratiroidne žlijezde, primjenu tiazida treba prekinuti.
Preosjetljivost/angioedem
Angioedem lica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa i/ili grkljana, rijetko je zabilježen u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i lizinopril. Angiodem se može dogoditi bilo kada u toku terapije. U takvim slučajevima, odmah treba prekinuti primjenu lizinoprila, te sprovesti adekvatnu terapiju uz pažljiv nadzor pacijenta. Vrlo je bitno da se ostvari povlačenje svih simptoma i potpun oporavak, prije otpuštanja pacijenta. Čak i slučajevima kada angioedem uključuje samo oticanje jezika, bez respiratornog distresa, može se zahtijevati prolongirani nadzor pacijenta, obzirom da tretman s antihisaminicima i kortikosteroidima može biti nedostatan.
Veoma rijetko, zabilježeni su slučajevi s fatalnim ishodom, uslijed angioedema u povezanosti s oticanjem (edem) grkljana ili jezika. U pacijenata u kojih su zahvaćeni jezik, glotis ili grkljan, veća je vjerovatnoća da će se javiti opstrukcija dišnih puteva, posebno ako je u njihovoj anamnezi evidentiran raniji hirurški zahvat na dišnim putevima. U ovakvim slučajevima treba odmah započeti urgentnu terapiju, što može uključivati primjenu adrenalina i/ili održavanje prohodnosti dišnih puteva. Pacijent treba biti pod brižljivim medicinskim nadzorom, dok se ostvari potpuno i kontinuirano povlačenje simptoma.
ACE inhibitori uzrokuju veću stopu javljanja angioedema u pacijenata crne rase, nego u pacijenata drugih rasa.
Pacijenti, u čijoj anamnezi postoji podatak o ranijoj pojavi angioedema koji nije bio povezan s primjenom ACE inhibitora, izloženi su povećanom riziku od angioedema za vrijeme liječenja s ACE inhibitorom (vidjeti dio 4.3.).
U pacijenata koji primaju tiazide, mogu se desiti hipersenzitivne reakcije, bez obzira da li oni imaju ili nemaju alergiju ili bronhalnu astmu u svojoj anamnezi. Pogoršanje ili aktivacija sistemskog lupusa eritematozusa zabilježena je uz primjenu tiazida.
Desenzitizacija
U pacijenata koji primaju ACE inhibitore tokom tretmana desenzitizacije (npr. na hymenoptera otrov), javljale su se anafilaktoidne reakcije. U istih pacijenata, ove reakcije su se izbjegavale privremenim prekidom primjene ACE inhibitora, no one bi se opet ispoljavale u slučaju nenamjerne ponovne izloženosti lijeku.
Neutropenija/agranulocitoza
Neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija, zabilježene su u pacijenata koji su primali ACE inhibitore. U pacijenata s normalnom bubrežnom funkcijom, i bez drugih komplicirajućih faktora, neutropenija se rijetko dešavala. Neutropenija i agranulocitoza su reverzibilne nakon prekida primjene ACE inhibitora. Lizinopril treba s krajnjim oprezom primjenjivati u pacijenata s kolagenskom vaskularnom bolesti, pacijenata koji primaju imunosupresivnu terapiju, alopurinol ili prokainamid, ili kad postoji kombinacija ovih komplicirajućih faktora, posebno uz već postojeće oštećenje bubrežne funkcije. U nekih od ispred navedenih pacijenata, razvijale su se ozbiljne infekcije, koje ponekad nisu reagovale na intenzivnu antibiotsku terapiju. Ako se lizinopril primjenjuje u takvih pacijenata, preporučuju se periodične kontrole broja bijelih krvnih ćelija, a pacijente treba podučiti da prijave svaki znak infekcije.
Rasa
ACE inhibitori uzrokuju veću stopu javljanja angiedema u pacijenata crne rase, nego u pacijenata drugih rasa.
Kao i drugi ACE inhibitori, lizinopril može biti manje učinkoviti u snižavanju krvng pritiska u pacijenata crne rase, nego u pacijenata drugih rasa, vjerovatno zbog veće prevalencije stanja niskog renina u hipertenzivnih pacijenata crne rase.
Kašalj
Kašalj je zabilježen u povezanosti s primjenoma ACE inhibitora. Karakteristično, radi se o suhom, perzistirajućem kašlju, koji se povlači nakon prekida terapije. Kašalj induciran primjenom ACE inhibitora bi se trebao razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi kašlja.
Litij
Kombinacija ACE inhibitora i litija se općenito ne preporučuje (vidjeti dio 4.5.).
Anti-doping test
Hidroklortiazid sadržan u ovom lijeku može proizvesti pozitivan analitički rezultat prilikom anti- doping testa.
Trudnoća
Terapiju s ACE inhibitorima ne treba započinjati u toku trudnoće. Izuzev u slučaju kada se kontinuirano liječenje s ACE inhibitorima smatra esencijalnim, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na alternativnu antihipertenzivnu terapiju, s utvrđenim sigurnosnim profilom za primjenu u trudnoći. Čim se trudnoća potvrdti, liječenje s ACE inhibitorima treba bez odlaganja prekinuti, te, ako je to prikladno, uključiti alternativnu terapiju (vidjeti dijelove 4.3. i 4.6.).
Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS)
Postoje dokazi da istovremena primjena ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjenja bubrežne funkcije (uključujući akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a kombinovanom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5 i 5.1).
Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, smije se provoditi samo pod nadzorom specijaliste i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.
ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora ne smiju se primjenjivati istovremeno kod bolesnika s dijabetičkom nefropatijom.
