Simptomatska hipotenzija
Simptomatska hipotenzija rijetko se vidi u pacijenata s nekompliciranom hipertenzijom, ali veća je mogućnost da će se dogoditi ako pacijent ima depleciju volumena (npr. uslijed diuretske terapije, restrikcije soli u prehrani, dijalize, proljeva ili povraćanja), ili tešku hipertenziju ovisnu o reninu (vidjeti dijelove 4.5. i 4.8.). U takvih pacijenata treba provoditi redovno određivanje serumskih elektrolita, u odgovarajućim vremenskim intervalima. U pacijenata s povećanim rizikom od simptomatske hipotenzije, početak terapije i prilagođavanje doze trebaju se provoditi pod strogim medicinskim nadzorom. Posebna obazrivost potrebna je u pacijenata s ishemijskom bolešću srca ili s cerebrovaskularnom bolešću, obzirom da ekscesivan pad krvnog pritiska može rezultirati infarktom miokarda ili cerebrovaskularnim inzultom.
Ako se hipotenzija dogodi, pacijenta treba staviti u ležeći položaj i prema potrebi primijeniti intravensku infuziju fiziološke otopine. Prolazni hipotenzivni odgovor nije kontraindikacija za naredne doza lijeka. Nakon obnavljanja efektivnog krvnog volumena i pritiska, liječenje se može ponovo započeti uz reducirano doziranje, ili se obje komponentne mogu primijeniti u odgovarajućim dozama kao monoterapija.
U nekih pacijenata sa srčanim zatajenjem koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak, primjenom lizinoprila može doći do dodatnog pada sistemskog krvnog pritiska. Ovaj efekt je predvidiv i obično nije razlog za prekid liječenja. Ako hipotenzija postane simptomatska, možda će biti potrebno smanjiti dozu ili prekinuti primjenu lizinoprila-hidroklortiazida.
Aortna i mitralna stenoza/hipertrofična kardiomiopatija
Kao i ostale ACE inhibitore, tako i lizinopril treba primijeniti s oprezom u pacijenata s mitralnom stenozom i opstrukcijom izlaznog dijela lijeve komore, poput aortne stenoze ili hipertrofične kardiomiopatije.
Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS)
Postoje dokazi da zajednička primjena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena, povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući i akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a, putem kombinirane primjene ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena, stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).
Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, trebalo bi je provesti isključivo pod nadzorom ljekara specijaliste, te uz često i pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.
U pacijenata s dijabetičkom nefropatijom, ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora ne treba primjenjivati zajedno.
Oštećenje bubrežne funkcije
Tiazidi možda nisu odgovarajući diuretici za primjenu u pacijenata s bubrežnim oštećenjem, a neučinkoviti su pri vrijednostima klirensa kreatinina od 30 ml/min ili nižim (što odgovara umjerenoj ili teškoj bubrežnoj insuficijenciji).
Lizinopril/hidroklotiazid ne treba primjenjivati u pacijenata s bubrežnom insuficijencijom (klirens kreatinina ≤80 ml/min), sve dok se titracijom pojedinačnih komponenti ne ukaže potreba za primjenu doza prisutnih u kombiniranoj tableti.
U pacijenata sa srčanim zatajenjem, hipotenzija nakon započinjanja terapije sa ACE inhibitorima može dovesti do određenog daljeg oštećenja bubrežne funkcije. Akutno bubrežno zatajenje, obično reverzibilno, zabilježeno je u ovoj situaciji.
U nekih pacijenata s bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili sa stenozom arterije solitarnog bubrega, koji su liječeni s ACE inhibitorima, uočena su povećanja ureje u krvi i kreatinina u serumu, obično reverzibilna po prekidu terapije. Ovo je naročito moguće u pacijenata s bubrežnom insuficijencijom. Ako je i renovaskularna hipertenzija također prisutna, povećan je rizik od teške hipotenzije i bubrežne insuficijencije. U ovih pacijenata, liječenje treba započeti pod strogim medicinskim nadzorom, uz primjenu niskih doza i pažljivu doznu titraciju. Obzirom da liječenje s diureticima može biti faktor koji doprinosi iznad opisanom, bubrežnu funkciju treba pratiti tokom prvih nekoliko sedmica terapije s lizinoprilom/hidroklortiazidom.
Kada se lizinopril primijeni zajedno s diuretikom, pojedini hipertenzivni pacijenti bez očigledno postojećeg bubrežnog oboljenja, mogu razviti uglavnom manje i prolazne poraste ureje u krvi i kreatinina u serumu. Mogućnost da se ovo dogodi povećana je u pacijenata s postojećim bubrežnim oštećenjem. Može biti potrebno smanjenje doze i/ili prekid terapije s diuretikom i/ili s lizinoprilom.
Prethodna diuretska terapija
Primjenu diuretika trebalo bi prekinuti 2 do 3 dana prije uvođenja lizinoprila/hidroklortiazida u terapiju. Ako to nije moguće, liječenje treba započeti samo s lizinoprilom, primjenom doze od 5 mg.
Transplantacija bubrega
Lizinopril/hidroklortiazid ne bi trebalo primjenjivati u pacijenata s nedavno transplantiranim bubregom, s obzirom da nema iskustva.
Anafilaktoidne reakcije u pacijenata na hemodijalizi
Primjena lizinoprila/hidroklortiazida nije indicirana u pacijenata u kojih se zahtijeva dijaliza zbog bubrežnog zatajenja. Anafilaktoidne reakcije zabilježene su u pacijenata podvrgnutih određenim hemodijaliznim procedurama (npr. s membranama visoke propusnosti AN69, kao i tokom afereze lipoproteina niske gustoće primjenom dekstran sulfata), a koji se istovremeno liječe s ACE inhibitorom. U tih pacijenata treba razmotriti primjenu drukčijeg tipa dijalizne membrane ili druge klase antihipertenzivnog lijeka.
Anafilaktoidne reakcije u povezanosti s aferezom lipoproteina niske gustoće
U rijetkim slučajevima, za vrijeme afereze lipoproteina niske gustoće primjenom dekstran sulfata, javljale su se po život opasne anafilaktičke reakcije u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima. Ove simptome moguće je izbjeći privremenim prekidom liječenja s ACE inhibitorima, prije svake afereze.
Jetreno oboljenje
Tiazide treba oprezno primjenjivati u pacijenata s oštećenom jetrenom funkcijom ili s progresivnim jetrenim oboljenjem, jer minorne promjene u ravnoteži tjelesnih tečnosti i elektrolita mogu precipitirati hepatičku komu (vidjeti dio 4.3.). ACE inhibitori se rijetko povezuju sa sindromom koji započinje s holestatskom žuticom ili hepatitisom, a progredira do fulminantne nekroze jetre i (ponekad) smrti. Mehanizam nastanka ovog sindroma nije jasan. Pacijenti koji primaju lizinopril/hidroklortiazid, a razviju žuticu ili značajne poraste jetrenih enzima, trebaju prekinuti primjenu lizinoprila/hidroklortiazida i biti pod odgovarajućim medicinskim nadzorom.
Hirurški zahvat/anestezija
U pacijenata podvrgnutih velikom hirurškom zahvatu ili anesteziji uz primjenu lijekova koji izazivaju hipotenziju, lizinopril može blokirati stvaranje angiotenzina II zbog kompenzatornog otpuštanja renina. Ako se hipotenzija dogodi i smatra se ishodom ovog mehanizma, moguće ju je korigovati ekspanzijom volumena.
Metabolički i endokrini efekti
Terapija s ACE inhibitorom i tiazidom može narušiti toleranciju glukoze. Prilagođavanje doze antidijabetika, uključujući i inzulin, može biti potrebno. U dijabetičara koji se liječe s oralnim antidijabeticima ili s inzulinom, treba pažljivo pratiti nivoe glukoze u toku prvog mjeseca liječenja s ACE ihibitorom. Za vrijeme tiazidne terapije, latentni dijabetes melitus može se postati očit (manifestiran).
Povećani nivoi holesterola i triglicerida mogu biti povezani s liječenjem tiazidnim diureticima.
Tiazidna terapija može u pojedinih pacijenata precipitirati hiperurikemiju i/ili giht. Međutim, lizinopril može povećati količinu urične kiseline u mokraći, i tako ublažiti hiperurikemični učinak hidroklortiazida.
Disbalans elektrolita
Kao i u bilo kojeg pacijenta koji prima diuretsku terapiju, potrebno je provoditi periodično određivanje serumskih elektrolita, u odgovarajućim intervalima. Tiazidi, uključujući i hidroklortiazid, mogu uzrokovati disbalans tečnosti ili elektrolita (hipokalijemija, hiponatrijemija i hipokloremična alkaloza). Upozoravajući znaci disbalansa tečnosti ili elektrolita su suhoća usta, žeđ, slabost, letargija, omamljenost, bol ili grčevi u mišićima, mišićni zamor, hipotenzija, oligurija, tahikardija, te gastrointestinalne smetnje poput mučnine ili povraćanja. Diluciona hiponatrijemija može se dogoditi u edematoznih pacijenata kod toplog vremena. Kloridni deficit uglavnom je blag i ne zahtijeva liječenje. Pokazalo se da tiazidi povećavaju ekskreciju magnezija mokraćom, što može rezultirati hipomagnezijemijom.
Tiazidi mogu smanjiti ekskreciju kalcija mokraćom, pa mogu izazvati povremeno i blago povećanje serumskog kalcija. Izrazita hiperkalcijemija može biti dokazom skrivenog hiperparatireoidizma. Prije provođenja testova funkcije paratiroidne žlijezde, primjenu tiazida treba obustaviti.
Hiperkalijemija
U nekih pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i lizinopril, primijećena su povećanja serumskog kalija. Pacijenti izloženi riziku od razvoja hiperkalijemije uključuju: pacijente s bubrežnom insuficijencijom, s dijabetes melitusom, ili pacijente koji istovremeno primjenjuju diuretike koji štede kalij, dodatke kalija ili zamjenske soli sa sadržajem kalija, te pacijente koji primjenjuju druge lijekove povezane s povećanjima serumskog kalija (npr. heparin). Ako se konkomitantna primjena iznad navedenih lijekova smatra odgovarajućom, preporučuje se redovna kontrola serumskog kalija (vidjeti dio 4.5.).
Dijabetičari
U dijabetičara liječenih s oralnim antidijabeticima ili s inzulinom, kontrolu glikemije treba pažljivo provoditi tokom prvog mjeseca liječenja s ACE inhibitorom (vidjeti dio 4.5.).
Preosjetljivost/angioedem
Angioedem lica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa i/ili grkljana, rijetko je zabilježen u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i lizinopril. Angiodem se može dogoditi bilo kada u toku terapije. U takvim slučajevima treba odmah prekinuti primjenu lizinoprila, te uključiti adekvatnu terapiju i nadzor, kako bi se osiguralo potpuno povlačenje simptoma prije otpusta pacijenta. Čak i slučajevima kada je prisutno samo oticanje jezika, bez respiratornog distresa, može biti potrebna prolongirana opservacija pacijenta, obzirom da liječenje s antihistaminicima i kortikosteroidima može biti nedostatno.
Vrlo rijetko, zabilježeni su slučajevi s fatalnim ishodom uslijed angioedema u povezanosti s edemom grkljana ili jezika. U pacijenata u kojih su zahvaćeni jezik, glotis ili grkljan, veća je mogućnost javljanja opstrukcije dišnih puteva, posebno u onih s historijom hirurškog zahvata u području dišnih puteva. U ovakvim slučajevima, potrebno je odmah započeti urgentnu terapiju, koja može uključivati primjenu adrenalina i/ili održavanje prohodnosti dišnih puteva. Pacijent treba biti pod strogim medicinskim nadzorom do potpunog i kontinuiranog povlačenje simptoma.
ACE inhibitori uzrokuju višu stopu javljanja angioedema u pacijenata crne rase, nego u pacijenata drugih rasa.
Pacijenti s historijom angioedema koji nije povezan s terapijom ACE inhibitorima, mogu biti izloženi povećanom riziku od angioedema za vrijeme primjene ACE inhibitora (vidjeti dio 4.3.).
U pacijenata koji primaju tiazide mogu se dogoditi hipersenzitivne reakcije, bez obzira da li oni imaju ili nemaju alergiju ili bronhalnu astmu u historiji bolesti. Egzacerbacija ili aktivacija sistemskog lupusa eritematozusa zabilježena je uz primjenu tiazida.
Desenzibilizacija
U pacijenata koji primaju ACE inhibitore tokom tretmana desenzibilizacije (npr. hymenoptera otrov), javljale su se anafilaktoidne reakcije. U istih pacijenata, ove reakcije su se izbjegavale privremenim prekidom primjene ACE inhibitora, ali bi se opet javljale u slučaju nenamjerne ponovne izloženosti lijeku.
Neutropenija/agranulocitoza
Neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija su zabilježene u pacijenata koji su primali ACE inhibitore. U pacijenata s normalnom bubrežnom funkcijom i bez drugih komplicirajućih faktora, neutropenija se rijetko događala. Neutropenija i agranulocitoza su reverzibilne nakon prekida primjene ACE inhibitora. Lizinopril bi trebalo primjenjivati s krajnjim oprezom u pacijenata s kolagenskom vaskularnom bolesti, u pacijenata koji primaju imunosupresivnu terapiju, alopurinol ili prokainamid, ili kada postoji kombinacija ovih komplicirajućih faktora, posebno uz već postojeće oštećenje bubrežne funkcije. U nekih od ovih pacijenata razvijale su se ozbiljne infekcije, koje ponekad nisu reagirale na intenzivnu antibiotsku terapiju. Ako se lizinopril primjenjuje u takvih pacijenata, savjetuju se periodične kontrole broja bijelih krvnih ćelija, a pacijente treba podučiti da prijave bilo koji znak infekcije.
Rasa
ACE inhibitori uzrokuju višu stopu javljanja angiedema u pacijenata crne rase, nego u pacijenata drugih rasa.
Kao i drugi ACE inhibitori, lizinopril može biti manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska u pacijenata crne rase, nego u pacijenata drugih rasa, moguće zbog više prevalencije stanja s niskim reninom u hipertenzivnih pacijenata crne rase.
Kašalj
Kašalj je zabilježen u povezanosti s primjenom ACE inhibitora. Karakteristično, radi se o suhom, perzistirajućem kašlju, koji se povlači nakon prekida terapije. Kašalj induciran primjenom ACE inhibitora treba uzeti u obzir pri diferencijalnoj dijagnozi kašlja.
Litij
Kombinacija ACE inhibitora i litija općenito se ne preporučuje (vidjeti dio 4.5.).
Anti-doping test
Hidroklortiazid sadržan u ovom lijeku može proizvesti pozitivan analitički rezultat pri anti-doping testu.
Trudnoća
Terapiju s ACE inhibitorima ne treba započinjati u toku trudnoće. Izuzev u slučaju kada se nastavak liječenja s ACE inhibitorima smatra esencijalnim, pacijentkinje koje planiraju trudnoću trebalo bi prebaciti na alternativnu antihipertenzivnu terapiju, s utvrđenim sigurnosnim profilom za primjenu u trudnoći. Kada se trudnoća potvrdi, liječenje s ACE inhibitorima treba bez odlaganja prekinuti, te ako je to prikladno, uključiti alternativnu terapiju (vidjeti dijelove 4.3. i 4.6.).
