Simptomatska hipotenzija
Simptomatska hipotenzija rijetko je uočena u pacijenata s nekompliciranom hipertenzijom. U hipertenzivnih pacijenata koji primjenjuju LOPRIL, hipotenzija će se vjerovatnije javiti ako pacijent ima depleciju volumena, npr. zbog terapije s diureticima, restrikcije soli u prehrani, dijalize, proljeva ili povraćanja, ili ako pacijent ima tešku hipertenziju ovisnu o reninu (vidjeti dijelove 4.5. i 4.8.). Najveća vjerovatnoća da se ovo dogodi je u pacijenata s težim stupnjevima zatajenja srca, što se odražava kroz primjenu visokih doza diuretika Henleove petlje, hiponatrijemiju ili oštećenje funkcije bubrega. U pacijenata s povećanim rizikom od simptomatske hipotenzije, početak terapije i prilagođavanje doze trebaju biti pažljivo nadzirani. Slična razmatranja odnose se i na pacijente s ishemičnom bolešću srca ili s cerebrovaskularnom bolešću, u kojih prekomjeran pad krvnog pritiska može rezultirati infarktom miokarda ili cerebrovaskularnim akcidentom.
Ako se hipotenzija dogodi, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj i po potrebi primijeniti intravensku infuziju fiziološke otopine. Prolazni hipotenzivni odgovor nije kontraindikacija za naredne doze lijeka, koje se obično mogu primijeniti bez poteškoće, ali tek nakon što je došlo do povećanja krvnog pritiska uslijed ekspanzije volumena.
U nekih pacijenata sa zatajenjem srca koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak, primjena LOPRILA može biti uzrokom dodatnog snižavanja sistolnog krvnog pritiska. Taj efekt može se predvidjeti i obično nije razlog za prekid terapije. Međutim, ukoliko hipotenzija postane simptomatična, može biti potrebno smanjenje doze ili prekid primjene LOPRILA.
Hipotenzija pri akutnom infarktu miokarda
Liječenje s LOPRILOM ne smije biti započeto u pacijenata s akutnim infarktom miokarda, u kojih postoji rizik od daljeg ozbiljnog hemodinamskog pogoršanja nakon terapije s vazodilatatorom. To su pacijenti čiji je sistolni krvni pritisak 100 mmHg ili niži ili pacijenti u kardiogenom šoku. Tokom prva tri dana nakon infarkta, dozu lijeka bi trebalo smanjiti ako je sistolni krvni pritisak 120 mmHg ili niži. Doze održavanja bi trebalo smanjiti na 5 mg ili privremeno na 2,5 mg, ako je sistolni krvni pritisak 100 mmHg ili niži. Ako hipotenzija perzistira (sistolni krvni pritisak ispod 90 mmHg, u trajanju dužem od jednog sata), primjenu LOPRILA treba obustaviti.
Aortalna i mitralna valvularna stenoza/hipertrofična kardiomiopatija
Kao i druge ACE inhibitore, i LOPRIL bi trebalo s oprezom primjenjivati u pacijenata s mitralnom valvularnom stenozom i opstrukcijom u oticanju krvi iz lijeve srčane komore, poput aortalne stenoze ili hipertrofične kardiomiopatije.
Oštećenje bubrežne funkcije
U slučajevima bubrežnog oštećenja (klirens kreatinina <80 ml/min), inicijalno doziranje LOPRILA trebalo bi podesiti prema pacijentovom klirensu kreatinina (vidjeti Tabelu 1. u dijelu 4.2.), a potom u skladu s odgovorom pacijenta na liječenje. Rutinsko praćenje kalija i kreatinina predstavlja dio uobičajene medicinske prakse za te pacijente.
U pacijenata sa zatajenjem srca, hipotenzija nastala nakon početka terapije s ACE inhibitorima, može dovesti do daljeg oštećenja bubrežne funkcije. Akutno bubrežno zatajenje, obično reverzibilno, prijavljeno je u ovoj situaciji.
U pojedinih pacijenata s obostranom (bilateralnom) stenozom bubrežnih arterija ili stenozom arterije solitarnog bubrega, koji su liječeni s ACE inhibitorima, uočena su povećanja uree u krvi i serumskog kreatinina, obično reverzibilna po prekidu terapije. Ovo se posebno može očekivati u pacijenata s bubrežnom insuficijencijom. Ako je prisutna i renovaskularna hipertenzija, postoji povećan rizik od teške hipotenzije i bubrežne insuficijencije. U tih pacijenata, terapiju treba započeti pod strogim ljekarskim nadzorom, s niskim dozama lijeka i uz pažljivu doznu titraciju. Pošto liječenje s diureticima može biti faktor koji doprinosi iznad navedenom, trebalo bi ga obustaviti, a bubrežnu funkciju pratiti tokom prvih sedmica terapije s LOPRILOM.
U nekih pacijenata s hipertenzijom, koji nisu od ranije imali jasno ispoljenu bubrežnu vaskularnu bolest, zabilježeno je obično blago i prolazno povećanje uree u krvi i serumskog kreatinina, posebno tokom konkomitantne primjene LOPRILA i diuretika. Veća je vjerovatnoća da će se ovo dogoditi u pacijenata s prethodno postojećim bubrežnim oštećenjem. Može biti potrebno smanjenje doze i/ili prekid primjene diuretika i/ili LOPRILA.
Kod akutnog infarkta miokarda, LOPRIL se ne smije uvoditi u terapiju pacijenata s evidentnom bubrežnom disfunkcijom, pri koncentraciji serumskog kreatinina iznad 177 mikromola/l i/ili kod proteinurije iznad 500 mg/24 sata. Ako se bubrežna disfunkcija razvije tokom terapije s LOPRILOM (koncentracija serumskog kreatinina iznad 265 mikromola/l ili je dvostruko veća od vrijednosti prije početka terapije), ljekar bi trebao razmotriti prekid primjene LOPRILA.
Hipersenzitivnost/angioedem
U pacijenata koji su primali ACE inhibitore, uključujući i lizinopril, rijetko je prijavljivan angioedem lica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa i/ili grkljana. Angioedem se može javiti u bilo koje vrijeme tokom terapije. U takvim slučajevima, primjenu LOPRILA treba promptno prekinuti i uključiti odgovarajuću terapiju i nadzor, kako bi se osiguralo potpuno povlačenje simptoma prije otpuštanja pacijenta. Čak i u slučajevima gdje se pojavilo samo oticanja jezika, bez respiratornog distresa, pacijentima može biti potrebna produžena opservacija, obzirom da liječenje s antihistaminicima i kortikosteroidima može biti nedostatno.
Veoma rijetko zabilježeni su fatalni ishodi zbog angioedema udruženog s edemom grkljana ili jezika. U pacijenata u kojih je zahvaćen jezik, glotis ili grkljan, veća je vjerovatnoća nastanka opstrukcije disajnih puteva, posebno u onih s historijom hirurškog zahvata u području disajnih puteva. U ovakvim slučajevima potrebno je promptno primijeniti urgentnu terapiju. To može uključivati primjenu adrenalina i/ili održavanje prohodnosti disajnih puteva. Pacijent treba biti pod strogim medicinskim nadzorom sve dok ne dođe do potpunog i kontinuiranog povlačenja simptoma.
Angioedem uzrokovan s ACE inhibitorima ima veću učestalost javljanja u pacijenata crne rase nego u pacijenata drugih rasa.
Pacijenti s historijom angioedema koji nije povezan uz liječenje s ACE inhibitorima, imaju povećan rizik od angioedema dok primaju ACE inhibitor (vidjeti dio 4.3.).
Anafilaktoidne reakcije u pacijenata na hemodijalizi
U pacijenata na dijalizi s visoko-protočnim membranama (npr. AN 69), koji su bili konkomitantno liječeni s ACE inhibitorom, prijavljivane su anafilaktoidne reakcije. U takvih pacijenata treba razmotriti primjenu drugačijeg tipa dijalizne membrane ili druge klase antihipertenzivnog lijeka.
Anafilaktoidne reakcije tokom afereze lipoproteina niske gustoće (LDL)
Rijetko su prijavljivane životno-ugrožavajuće anafilaktoidne reakcije u pacijenata na terapiji s ACE inhibitorima, tokom afereze lipoproteina niske gustoće (LDL) primjenom dekstran sulfata. Ove reakcije bile su izbjegavane privremenim prekidom primjene ACE inhibitora, prije svake afereze.
Desenzitizacija
Pacijenti koji primaju ACE inhibitore, mogu iskusiti anafilaktoidne reakcije tokom terapije desenzitizacije (npr. hymenoptera venom - otrov opnokrilaca). Ove reakcije su izbjegavane privremenim prekidom primjene ACE inhibitora, ali bi se opet javljale u slučaju nehotične ponovne primjene lijeka.
Jetreno zatajenje
U vrlo rijetkim slučajevima, primjena ACE inhibitora povezana je sa sindromom koji započinje s holestatskom žuticom, a progredira do fulminantne nekroze jetre i (ponekad) smrti. Mehanizam nastanka ovog sindroma nije jasan. Pacijenti u kojih dođe do razvoja žutice ili značajnih porasta jetrenih enzima za vrijeme terapije s LOPRILOM, trebaju prekinuti primjenu lijeka i biti pod odgovarajućim medicinskim nadzorom.
Neutropenija/agranulocitoza
Neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija zabilježene su u pacijenata koji su primali ACE inhibitore. U pacijenata s normalnom bubrežnom funkcijom i bez drugih komplicirajućih faktora, neutropenija se rijetko javlja. Neutropenija i agranulocitoza reverzibilne su nakon prestanka primjene ACE inhibitora. LOPRIL treba primjenjivati s izuzetnim oprezom u pacijenata s kolagenom vaskularnom bolešću, tokom imunosupresivne terapije, terapije s alopurinolom ili prokainamidom, te kod kombinacije ovih komplicirajućih faktora, a posebno ako postoji prethodno oštećenje bubrežne funkcije. U nekih od navedenih pacijenata, razvijale su se teške infekcije, koje u malom broju slučajeva nisu reagirale na intenzivnu antibiotsku terapiju. Ukoliko se LOPRIL primjenjuje u ovakvih pacijenta, savjetuje im se periodično praćenje broja leukocita, a treba ih i podučiti da prijave bilo koji znak infekcije.
Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS)
Postoje dokazi da konkomitantna primjena ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena, povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući i akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a putem kombinirane primjene ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena, stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).
Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, trebalo bi je provesti isključivo pod nadzorom ljekara specijaliste i uz često pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.
ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora ne smiju se konkomitantno primjenjivati u pacijenata s dijabetičkom nefropatijom.
Rasa
Angioedem uzrokovan s ACE inhibitorima češće se javlja u pacijenata crne rase nego u pacijenata drugih rasa.
Poput drugih ACE inhibitora, i LOPRIL može biti manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska u pacijenata crne rase nego u pacijenata drugih rasa, moguće zbog veće prevalencije stanja s niskim reninom u hipertenzivnih pacijenata crne rase.
Kašalj
Tokom liječenja s ACE inhibitorima prijavljivan je kašalj. Karakteristično, kašalj je neproduktivan, perzistentan, a povlači se nakon prekida terapije. Kašalj induciran primjenom ACE inhibitora trebalo bi uzeti u obzir pri diferencijalnoj dijagnozi kašlja.
Hirurški zahvat/anestezija
U pacijenata podvrgnutih većem hirurškom zahvatu ili tokom anestezije s agensima koji izazivaju hipotenziju, LOPRIL može blokirati stvaranje angiotenzina II sekundarno kompenzatornom otpuštanju renina. Ako dođe do hipotenzije i smatra se da je nastala uslijed ovog mehanizma, ona se može korigirati ekspanzijom volumena.
Hiperkalijemija
U nekih pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i lizinopril, uočeni su porasti serumskog kalija. U rizične pacijente za razvoj hiperkalijemije ubrajaju se i pacijenti s bubrežnom insuficijencijom, dijabetičari, pacijenti koji konkomitantno primjenjuju diuretike koji štede kalij (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), nadomjestke kalija ili zamjenske soli sa sadržajem kalija, te pacijenti koji primjenjuju druge lijekove povezane s porastima serumskog kalija (npr. heparin, kombinacija trimetoprim/sulfametoksazol također poznata kao kotrimoksazol). Ako se konkomitantna primjena iznad-spomenutih agenasa procijeni odgovarajućom, preporučuje se redovno praćenje serumskog kalija.
Dijabetičari
U dijabetičara liječenih s oralnim antidijabeticima ili s inzulinom, neophodno je pažljivo pratiti kontrolu glikemije tokom prvog mjeseca terapije s ACE inhibitorom (vidjeti dio 4.5.).
Litij
Kombinacija litija i LOPRILA općenito se ne preporučuje (vidjeti dio 4.5.).
Kombinacija litija i LOPRILA općenito se ne preporučuje (vidjeti dio
Trudnoća
Terapiju s ACE inhibitorima ne bi trebalo započinjati tokom trudnoće. Izuzev u slučaju da se kontinuirana terapija s ACE inhibitorima smatra neophodnom, pacijentice koje planiraju trudnoću trebalo bi prebaciti na alternativne antihipertenzivne terapije, koje imaju utvrđen sigurnosni profil za primjenu u trudnoći. Kada se trudnoća potvrdi, liječenje s ACE inhibitorima treba odmah prekinuti, i prema potrebi, uključiti alternativnu terapiju (vidjeti dijelove 4.3. i 4.6.).
