Stabilna bolest koronarnih arterija
Ukoliko se epizoda nestabilne angine pektoris (značajna ili ne), pojavi u toku prvog mjeseca liječenja s perindoprilom, prije nastavka liječenja treba izvršiti brižljivu procjenu odnosa dobrobiti i rizika.
Hipotenzija
ACE inhibitori mogu izazvati pad krvnog pritiska. Simptomatska hipotenzija se rijetko javlja u nekompliciranih hipertenzivnih pacijenata, a vjerovatnije je da će se javiti u pacijenata s deplecijom tečnosti izazvanom npr. liječenjem s diureticima, s dijetalnom restrikcijom soli, dijalizom, dijarejom ili s povraćanjem, ili u pacijenta s teškim oblikom hipertenzije koja je ovisna o reninu (vidjeti dijelove 4.5. i 4.8.). Simptomatska hipotenzija je uočena u pacijenata sa simptomatskim zatajenjem srca, sa ili bez pridružene insuficijencije bubrega. Najveća vjerovatnoća da se ovo dogodi je u pacijenata s težim stepenima zatajenja srca, što se reflektira putem primjene visokih doza diuretika Henleove petlje, hiponatrijemije ili putem funkcionalnog bubrežnog oštećenja. U pacijenata s povećanim rizikom za simptomatsku hipotenziju, početak terapije i kasnije prilagođavanje doze bi se trebali pažljivo pratiti (vidjeti dijelove 4.2. i 4.8.). Slična razmatranja se odnose i na pacijente s ishemičnom bolesti srca ili cerebrovaskularnom bolesti, u kojih bi prekomjeran pad krvnog pritiska mogao dovesti do infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog inzulta.
Ukoliko se hipotenzija dogodi, pacijenta treba staviti u ležeći položaj, i po potrebi, primijeniti intravensku infuziju 0,9% otopina natrijevog hlorida. Prolazni hipotenzivni odgovor nije kontraindikacija za sljedeće doze lijeka, koje se mogu primijeniti obično bez problema, ali tek pošto se krvni pritisak adekvatno povećao nakon ekspanzije volumena.
U nekih pacijenata sa zatajenjem srca, koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak, primjena perindoprila može biti uzrokom dodatnog sniženja sistemskog krvnog pritiska. Ovaj efekt se može predvidjeti, i obično nije razlog za prekid liječenja. Međutim, ukoliko hipotenzija postane simptomatska, može biti potrebno smanjenje doze ili prekid primjene lijeka.
Stenoza aortalne i mitralne valvule, hipertrofična kardiomiopatija
Kao i druge ACE inhibitore, i perindopril bi trebalo s oprezom primjenjivati u pacijenata sa stenozom mitralnog zaliska i opstrukcijom isticanja krvi iz lijeve komore poput aortne stenoze ili hipetrofične kardiomiopatije.
Oštećenje bubrega
U pacijenata s oštećenjem bubrega (klirens kreatinina < 60 ml/min), inicijalno doziranje perindoprila bi trebalo biti prilagođeno prema klirensu kreatinina pacijenta (vidjeti dio 4.2.), a potom prema pacijentovom odgovoru na liječenje. Rutinsko praćenje kalija i kreatinina u serumu, dio je normalne medicinske prakse za ove pacijente (vidjeti dio 4.8.).
U pacijenata sa simptomatskim zatajenjem srca, hipotenzija nakon početka liječenja s ACE inhibitorima može dovesti do daljeg oštećenja bubrežne funkcije. U ovakvoj situaciji, zabilježeno je akutno zatajenje bubrega, obično reverzibilne prirode.
U pojedinih pacijenata s bilateralnom stenozom bubrežne arterije ili sa stenozom arterije solitarnog (jedinog) bubrega, koji su liječeni s ACE inhibitorima, uočena su povećanja uree u krvi i kreatinina u serumu, obično reverzibilna po prekidu liječenja. Ovo se posebno može očekivati u pacijenta sa insuficijencijom bubrega. Ako je prisutna i renovaskularna hipertenzija, postoji povećan rizik od teške hipotenzije i renalne insuficijencije. U ovih pacijenata, liječenje treba započeti s nižim dozama lijeka i pod brižljivim medicinskim nadzorom. Pošto liječenje s diureticima može doprinijeti iznad naznačenom, njihovu primjenu bi trebalo prekinuti, a bubrežnu funkciju pratiti tokom prvih sedmica liječenja s perindoprilom.
U nekih pacijenata s hipertenzijom, koji nisu od ranije imali očigledno ispoljenu bubrežnu vaskularnu bolest, zabilježeno je, obično malo i prolazno povećanje uree u krvi i serumskog kreatinina, posebno tokom istovremene primjene perindoprila i diuretika. Veća je vjerovatnoća da će se ovo dogoditi u pacijenata s već postojećim bubrežnim oštećenjem. Može biti potrebno smanjenje doze i/ili prekid primjene diuretika i/ili perindoprila.
Pacijenti na hemodijalizi
Anafilaktoidne reakcije zabilježene su u pacijenata dijaliziranih s visoko protočnim membranama, koji se istovremeno liječe s ACE inhibitorima. U ovih pacijenata treba razmotriti primjenu drugog tipa membrane za dijalizu ili primjenu druge klase antihipertenzivnog lijeka.
Transplantacija bubrega
Ne postoji iskustvo primjene perindoprila u pacijenata s nedavnom transplantacijom bubrega.
Preosjetljivost/angioedem
Angioedem lica, udova, usana, sluznica, jezika, glotisa i/ili grkljana rijetko se opisuje u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i perindopril (vidjeti dio 4.8.). Angioedem se može javiti bilo kada u toku terapije. U takvim slučajevima, treba odmah prekinuti primjenu perindoprila, te uključiti odgovarajući nadzor pacijenta i nastaviti ga do potpunog povlačenja simptoma. U slučajevima kada je oticanje ograničeno na lice i usne, stanje se obično popravlja bez liječenja, iako su antihistaminici korisni u olakšanju simptoma.
Angioedem povezan s edemom grkljana može biti smrtonosan. U slučajevima kada je angioedem zahvatio jezik, glotis ili grkljan, veća je vjerovatnoća opstrukcije disajnih puteva, te je potrebno brzo uključiti urgentnu terapiju. To može uključivati i primjenu adrenalina i/ili održavanje prohodnosti disajnih puteva. Pacijent treba biti pod strogim medicinskim nadzorom, sve dok ne dođe do kompletnog i kontinuiranog povlačenja simptoma.
Pacijenti s anamnezom angioedema koji nije povezan s primjenom ACE inhibitora, imaju povećan rizik od nastanka angioedema dok primjenjuju ACE inhibitore (vidjeti dio 4.3.).
Intestinalni angioedem je rijetko prijavljen u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima. Ovi pacijenti su imali abdominalni bol (sa ili bez mučnine ili povraćanja); u pojedinim slučajevima angioedem lica nije prethodio, a nivoi C-1 esteraze su bili normalni. Angioedem je dijagnosticiran uz pomoć procedura koje uključuju i abdominalni CT ili ultrazvuk, ili prilikom hirurškog zahvata, a simptomi su se povukli nakon prekida primjene ACE inhibitora. Intestinalni angioedem treba uključiti u diferencijalnu dijagnozu pacijenata liječenih s ACE inhibitorima koji imaju abdominalnu bol.
Anafilaktoidne reakcije tokom afereze lipoproteina niske gustoće (LDL)
Rijetko su zabilježene životno ugrožavajuće anafilaktoidne reakcije u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, tokom podvrgavanja aferezi lipoproteina niske gustioće (LDL) s dekstran sulfatom. Ove reakcije su izbjegavane privremenim prekidom primjene ACE inhibitora, prije svake afereze.
Anafilaktičke reakcije tokom desenzitizacije
Pacijenti koji primjenjuju ACE inhibitore, mogu iskusiti anafilaktoidne reakcije tokom tretmana desenzitizacije (npr. hymenoptera venom). U istih pacijenata, ove reakcije su izbjegavane s privremenim prekidom primjene ACE inhibitora, ali bi se one opet javljale pri nehotičnoj ponovnoj primjeni lijeka.
Zatajenje jetre
Rijetko su ACE inhibitori bili povezani sa sindromom koji počinje s holestatskom žuticom i napreduje do fulminantne jetrene nekroze i (ponekad) smrti. Mehanizam nastanka ovog sindroma nije poznat. U pacijenata koji primjenjuju ACE inhibitore, a u kojih se pojavi žutica ili dođe do izrazitih porasta jetrenih enzima, treba prekinuti primjenu ACE inhibitora, te uključiti odgovarajuće medicinsko praćenje (vidjeti dio 4.8.).
Neutropenija/agranulocitoza/trombocitopenija/anemija:
Neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija zabilježene su u pacijenata koji primjenjuju ACE inhibitore. U pacijenata s normalnom funkcijom bubrega i bez drugih komplicirajućih faktora, neutropenija se rijetko javlja.
Perindopril se treba primjenjivati krajnje oprezno u pacijenata s kolagenskom vaskularnom bolesti, pacijenata koji primaju imunosupresivno liječenje, te onih koji primjenjuju alopurinol ili prokainamid, kao i u pacijenata s kombinacijom ovih komplicirajućih faktora, a posebno ako je već postoji oštećenje funkcije bubrega. U nekih od ovih pacijenata javile su se teške infekcije, koje u malobrojnim slučajevima nisu reagirale na intenzivno liječenje s antibioticima. Ako se takvim pacijentima daje perindopril, savjetuje se periodična kontrola broja bijelih krvnih ćelija, a pacijente treba uputiti da ljekara obavijeste o bilo kojem znaku infekcije (npr. grlobolja, groznica).
Rasa
ACE inhibitori češće uzrokuju angioedem u pripadnika crne rase, nego u pripadnika drugih rasa. Kao i drugi ACE inhibitori, perindopril može biti manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska u pripadnika crne rase nego u pripadnika drugih rasa, vjerovatno zbog veće prevalencije stanja niskog renina u pripadnika crne rase koji boluju od hipertenzije.
Kašalj
Tokom liječenja s ACE inhibitorima, zabilježen je kašalj. Karakteristično je kašalj neproduktivan, perzistentan i povlači se nakon prekida liječenja. Kašalj koji se razvio tokom primjene ACE inhibitora, treba uzeti u obzir pri diferencijalnoj dijagnozi kašlja.
Hiruški zahvati/anestezija
U pacijenata u kojih se izvodi veliki hirurški zahvat ili u toku anestezije uz primjenu anestetika koji izazivaju hipotenziju, perindopril može blokirati stvaranje angiotenzina, potaknuto s kompenzatornim oslobađanjem renina. Stoga se liječenje treba prekinuti jedan dan prije sprovođenja hirurškog zahvata. Ako se hipotenzija dogodi i ako se smatra da je posljedica ovog mehanizma, može se korigirati s ekspanzijom volumena.
Hiperkalijemija
U nekih pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i perindopril, zabilježeni su porasti kalija u serumu. Među pacijente s rizikom od razvoja hiperkalijemije ubrajaju se i pacijenti s insuficijencijom bubrega, pacijenti sa opadajućom funkcijom bubrega, starosna dob (> 70 godina), pacijenti s dijabetes melitusom, kao i interkurentni događaji, a posebno dehidracija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza i istovremena primjena diuretika koji štede kalij (npr. spironolakton, eplerenon, triamteren ili amilorid), nadomjestaka kalija ili zamjenskih soli koje sadrže kalij; ili oni pacijenti koji primjenjuju druge lijekove koji su povezani s porastima kalija u serumu (npr. heparin).
Primjena nadomjestaka kalija, diuretika koji štede kalij ili zamjenskih soli koje sadrže kalij, posebno u pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega, može dovesti do značajnog porasta kalija u serumu. Hiperkalijemija može uzrokovati ozbiljne, ponekad fatalne aritmije. U slučaju da se istovremena primjena iznad-spomenutih agenasa i perindoprila smatra odgovarajućom, treba ih primjenjivati s oprezom i uz redovne kontrole kalija u serumu (vidjeti dio 4.5.).
Pacijenti s dijabetes melitusom
U pacijenata oboljelih od dijabetes melitusa koji primaju oralne antidijabetike ili inzulin, kontrolu glikemije treba pažljivo sprovoditi tokom prvog mjeseca liječenja s ACE inhibitorom.
Litij
Kombinacija litija i perindoprila se općenito ne preporučuje (vidjeti dio 4.5.).
Diuretici koji štede kalij, nadomjesci kalija ili zamjenske soli koje sadrže kalij
Kombinacija perindoprola i diuretika koji štede kalij, nadomjestaka kalija ili zamjenskih soli koje sadrže kalij, općenito se ne preporučuje (vidjeti dio 4.5.).
Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS)
Postoje dokazi da istovremena primjena ACE inhibitora i blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena, povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjene bubrežne funkcije (uključujući i akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema s kombiniranom primjenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena se stoga ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).
Ako se liječenje primjenom dvostruke blokade smatra apsolutno neophodnim, trebalo bi se sprovesti pod nadzorom ljekara specijaliste i uz često i pažljivo praćenje bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.
ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora se ne bi trebali primjenjivati istovremeno u pacijenata s dijabetičkom nefropatijom.
Trudnoća
Liječenje s ACE inhibitorima ne bi trebalo započeti tokom trudnoće. Osim ako se nastavak primjene ACE inhibitora smatra neophodnim, pacijenticama koje planiraju trudnoću potrebno je zamijeniti perindopril s alternativnom antihipertenzivnom terapijom koja ima utvrđen sigurnosni profil primjene u trudnoći. Jednom kada se trudnoća potvrdi, liječenje s ACE inhibitorima treba prekinuti odmah, te prema potrebi započeti alternativno liječenje (vidjeti dijelove 4.3. i 4.6.).
Pomoćne supstance
HYPRESSIN sadrži laktozu. Pacijenti s rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, nedostatkom „Lapp laktaze“ ili glukozagalaktoza malapsorpcijom, ne bi trebali primjenjivati ovaj lijek.
