Neželjene reakcije gornjeg dijela gastrointestinuma
Alendronska kiselina može da izazove lokalnu iritaciju sluznice gornjeg dijela gastrointestinalnog sistema. Zbog mogućnosti pogoršanja postojeće bolesti, alendronska kiselina se mora s oprezom primjenjivati u pacijentica s aktivnim oboljenjima u gornjem dijelu gastrointestinalnog sistema kao što su disfagija, bolesti jednjaka, gastritis, duodenitis, ulkusi ili nedavna anamneza (u posljednjih godinu dana) ozbiljnih gastrointestinalnih bolesti kao što su peptički ulkus ili aktivno gastrointestinalno krvarenje ili hirurški zahvat u gornjem dijelu gastrointestinalnog sistema, osim piloroplastike (vidjeti dio 4.3). U pacijentica s dijagnozom Barretovog jednjaka, ljekar koji propisuje ovaj lijek mora procijeniti korist liječenja alendronskom kiselinom u odnosu na moguće rizike u svake pojedine pacijentice.
Neželjena dejstva u području jednjaka (koja su ponekad teška i zahtijevaju hospitalizaciju pacijentica), kao što su ezofagitis, ezofagealne ulceracije i erozije koje su rijetko bile praćene ezofagealnim strikturama, primjećena su u pacijentica koje su primjenjivale alendronsku kiselinu. Stoga ljekari moraju da obrate pažnju ukoliko se pojave znakovi ili simptomi koji bi upućivali na moguća neželjena dejstva u vezi s jednjakom, a pacijenti se moraju obavijestiti da prestanu sa primjenom ovog lijeka i da potraže ljekarsku pomoć ukoliko se pojave simptomi nadražaja jednjaka kao što su disfagija, bolno gutanje ili retrosternalna bol, žgaravica ili pogoršanje postojeće žgaravice (vidjeti dio 4.8).
Rizik od pojave teških neželjenih reakcija u području jednjaka je veći u pacijentica koje se ne pridržavaju uputa i/ili u pacijentica koje nastave uzimati ovaj lijek i nakon pojave simptoma koji upućuju na nadražaj jednjaka. Zbog toga je veoma važno da se pacijentima daju potpuna i detaljna uputsva o tome kako se dozira i primjenjuje ovaj lijek i da pacijent u potpunosti shvati ta uputstva (vidjeti dio 4.2). Pacijente treba upozoriti da nepridržavanje ovih uputstava može povećati rizik od pojave poteškoća sa jednjakom.
Iako u opsežnim kliničkim ispitivanjima nije zabilježen povećan rizik nakon stavljanja lijeka u promet, zabilježena je rijetko pojava gastričnog i duodenalnog ulkusa, od kojih su neki bili teški i sa komplikacijama (vidjeti dio 4.8).
Osteonekroza vilice
U pacijentica koje boluju od karcinoma, liječenih uglavnom intravenskom primjenom bisfosfonata, prijavljena je osteonekroza vilice obično povezana sa ekstrakcijom zuba i/ili lokalnom infekcijom (uključujući osteomijelitis). Mnoge od tih pacijentica također su primale hemoterapiju i kortikosteroide. Osteonekroza vilice takođe je zabilježena i u pacijentica s osteoporozom, koje su primjenjivale peroralne bisfosfonate.
Pri procjeni individualnog rizika za razvoj osteonekroze vilice, u obzir se moraju uzeti sljedeći faktori rizika:
- Potentnost bisfosfonata (najveća je za zoledronatnu kiselinu), put primjene (vidjeti iznad) i kumulativna doza
- Karcinom, hemoterapija, radioterapija, kortikosteroidi, inhibitori angiogeneze, pušenje
- Anamneza bolesti zuba, loša oralna higijena, periodontalna oboljenja, invazivni stomatološki zahvati i neodgovarajući zubni nadomjestci.
Prije početka liječenja peroralnim bisfosfonatima u pacijentica sa lošim dentalnim statusom potrebno je sprovesti stomatološki pregled uz primjenu odgovarajućih preventivnih stomatoloških mjera.
Tokom liječenja ove pacijentice moraju izbjegavati invazivne stomatološke zahvate ako je to moguće.
U pacijentica u kojih se u vrijeme liječenja bisfosfonatima razvije osteonekroza vilice, stomatološki hirurški zahvati mogu pogoršati stanje. Za pacijentice koje trebaju stomatološki hirurški zahvat nema dostupnih podataka koji bi pokazali da prekid liječenja bisfosfonatima smanjuje rizik od razvoja osteonekroze vilice. Plan liječenja svake pojedine pacijentice mora da se zasniva na kliničkoj procjeni ljekara koji liječi datog pacijenta, a na osnovu procjene odnosa individualne koristi i rizika.
Tokom liječenja bisfosfonatima, potrebno je poticati pacijentice da održavaju dobru oralnu higijenu, da redovno posjećuju stomatologa, i da prijave bilo koji oralni simptom kao što je klimavost zuba, bolovi ili oticanje.
Osteonekroza vanjskog slušnog kanala
Osteonekroza vanjskog slušnog kanala prijavljena je kod primjene bisfosfonata, uglavnom povezana sa dugotrajnom terapijom. Mogući faktori rizika osteonekroze vanjskog slušnog kanala uključuju primjenu steroida i hemoterapiju i/ili lokalne faktore rizika poput infekcije ili traume. Mogućnost osteonekroze vanjskog slušnog kanala potrebno je razmotriti u pacijentica koje primjenjuju bisfosfonate, a imaju simptome koji zahvataju uho poput bola ili iscjedka ili imaju hroničnu infekciju uha.
Bolovi u mišićima i kostima
U pacijentica koje uzimaju bisfosfonate zabilježeni su bolovi u kostima, zglobovima i/ili mišićima. Nakon stavljanja lijeka u promet ovi su simptomi rijetko bili teški i/ili takvi da su uzrokovali onesposobljenost (vidjeti dio 4.8.). Simptomi su se javljali u rasponu od jednog dana do nekoliko mjeseci od početka liječenja. U većine pacijentica simptomi su se povukli nakon prekida liječenja. U nekih pacijentica je nakon ponovnog uvođenja istog lijeka ili nekog drugog bisfosfonata došlo do ponovne pojave simptoma.
Atipične frakture femura
Atipične frakture subtrohantera i dijafizealni prelomi bedrene kosti zabilježeni su u pacijentica koje su liječene bisfosfonatima, posebno kod onih koje su primale dugotrajnu terapiju za osteoporozu. Takvi poprečni ili kratki kosi prelomi se mogu pojaviti bilo gdje duž bedrene kosti od malog trohantera do suprakondilarnog dijela. Ovi prelomi se obično javljaju nakon minimalne traume ili bez traume a neke pacijentice osjećaju bol u području bedra ili prepone, često sa snimcima koji ukazuju na stresne frakture, sedmicama ili mjesecima prije pojavljivanja potpunog preloma bedrene kosti. Prelomi su često obostrani; stoga je u pacijentica liječenih bisfosfonatima i koje imaju prelom trupa jedne bedrene kosti potrebno ispitati i bedrenu kost suprotne noge. Također je zabilježeno slabo zarastanje ovih preloma. Potrebno je razmotriti prekid terapije bisfosfonatima u pacijentica sa sumnjom na atipičnu frakturu bedrene kosti, dok se ne izvrši individualna procjena koristi i rizika od liječenja bisfosfonatima.
Za vrijeme liječenja bisfosfonatima pacijenticama se savjetuje da prijave bilo kakvu bol u području bedra, kuka ili prepona, a svaka pacijentica sa takvim simptomima se mora pregledati zbog mogućeg nepotpunog preloma bedrene kosti.
Oštećenje bubrega
Ne preporučuje se primjena PROMASSa pacijenticama sa oštećenjem bubrega kod kojih je klirens kreatinina manji od 35 ml/min. (vidi dio 4.2).
Koštano tkivo i metabolizam minerala
Potrebno je ispitati i druge uzroke osteoporoze osim nedostatka estrogena i starenja.
Prije početka liječenja PROMASSom potrebno je korigovati hipokalcemiju (vidi dio 4.3). Također je potrebno liječiti i druge poremećaje koji utiču na metabolizam minerala (kao što su nedostatak vitamina D i hipoparatireoidizam). U pacijentica sa ovim stanjima, za vrijeme liječenja PROMASS tabletama, potrebno je pratiti koncentraciju kalcija u serumu i simptome hipokalcemije.
Zbog pozitivnog efekta PROMASSa na porast minerala u kostima, može doći do sniženja koncentracije kalcija i fosfata u serumu, posebno u pacijentica koje uzimaju glukokortikoide pa mogu imati smanjenu apsorpciju kalcija. To sniženje je obično malo i asimptomatsko. Ipak, zabilježeni su i rijetki slučajevi simptomatske hipokalcemije od kojih su neki bili teški i obično su se javljali kod osoba sa predisponirajućim stanjima (kao što su hipoparatireoidizam, nedostatak vitamina D i malapsorpcija kalcija).
Posebno je važno obezbijediti unos dovoljnih količina kalcija i vitamina D u pacijentica koje uzimaju glukokortikoide.
Pomoćne supstance
Lijek sadrži laktozu. Bolesnici sa rijetkim nasljednim poremećajem nepodnošenja galaktoze, nedostatkom „Lapp laktaze“ ili glukoza-galaktoza malapsorpcijom ne bi trebali uzimati ovaj lijek.
