Serotoninski sindrom (SS) ili neuroleptički maligni sindrom (NMS)
Razvoj po život potencijalno opasnih sindroma, poput serotoninskog sindroma (SS) ili neuroleptičkog malignog sindroma (NMS), zabilježen je prilikom liječenja sa selektivnim inhibitorima ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), uključujući i sertralin. Rizik od pojave SS ili NMS pri primjeni SSRI lijekova se povećava pri istovremenoj primjeni s drugim serotonergičnim lijekovima (uključujući i druge serotonergične antidepresive, amfetamine, triptane), s lijekovima koji narušavaju metabolizam serotonina (uključujući i IMAOe, npr. metilen plavo), s antipsihoticima i drugim antagonistima dopamina, te opijatnim lijekovima. Pacijente je potrebno nadzirati u cilju otkrivanja znakova i simptoma SS ili NMS (vidjeti dio 4.3. – Kontraindikacije).
Prijelaz sa SSRI lijekova, antidepresiva ili lijekova za liječenje opsesivnog poremećaja
Postoji ograničeno kontrolirano iskustvo u odnosu na optimalno vrijeme prijelaza sa SSRI lijekova, antidepresiva ili lijekova za liječenje opsesivnog poremećaja na sertralin. Treba izvršiti pažljivu i mudru medicinsku procjenu pri prebacivanju na sertralin, posebno s lijekova dugog djelovanja, kao što je fluoksetin.
Drugi serotonergični lijekovi, npr. triptofan, fenfluramin i 5-HT agonisti
Istovremena primjena sertralina i drugih lijekova koji pojačavaju efekte serotonergične neurotransmisije, kao što su amfetamini, triptofan, fenfluramin, 5-HT agonisti ili biljni lijek kantarion (Hypericum perforatum), treba se provoditi s oprezom, te izbjegavati kad god je to moguće zbog potencijalnih farmakodinamičkih interakcija.
QTc produženje/Torsade de Pointes (TdP)
Slučajevi QTc produženja i Torsade de Pointes (TdP) su prijavljeni tokom postmarketinške primjene sertralina. Većina prijava dogodila se u pacijenata s drugim faktorima rizika za razvoj QTc produženja/TdP. Efekt na produženje QTc intervala potvrđen je u detaljnom QTc ispitivanju u zdravih dobrovoljaca, sa statistički značajnim pozitivnim odnosom izloženosti i odgovora. Stoga se sertralin treba oprezno primjenjivati u pacijenata s dodatnim faktorima rizika za razvoj QTc produženja, kao što su: srčana bolest, hipokalijemija ili hipomagnezijemija, produženje QTc intervala u porodičnoj anamnezi, bradikardija i istovremena primjena lijekova koji produžavaju QTc interval (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).
Aktivacija hipomanije/manije
Pojava simptoma manije/hipomanije, zabilježena je u malog broja pacijenata liječenih s antidepresivima i lijekovima za liječenje opsesivnog poremećaja, uključujući i sertralin. Stoga se sertralin treba primjenjivati s oprezom u pacijenata koji u svojoj anamnezi imaju podatke o maniji/hipomaniji. Zahtijeva se pažljiv ljekarski nadzor. Ukoliko pacijent uđe u maničnu fazu, primjenu sertralina treba prekinuti.
Šizofrenija
U pacijenata sa šizofrenijom, može doći do pogoršanja psihotičnih simptoma.
Napadi konvulzija
Prilikom liječenja sa sertralinom mogu se javiti konvulzije: sertralin treba izbjegavati u pacijenata s nestabilnom epilepsijom, a pacijente s epilepsijom koja je pod kontrolom, treba pažljivo nadzirati. Primjenu sertralina treba prekinuti u svakog pacijenta u kojeg dođe do napada konvulzija.
Suicid/suicidalne misli/pokušaji suicida ili kliničko pogoršanje
Depresija je povezana s povećanim rizikom od suicidalnih misli, samoozljeđivanja i suicida (događaji povezani sa suicidom). Ovaj je rizik prisutan sve do ostvarenja značajne remisije. S obzirom da se poboljšanje ne mora javiti tokom prvih nekoliko sedmica liječenja ili duže, pacijente treba pažljivo nadzirati do pojave poboljšanja. Opšte je kliničko iskustvo da se rizik od suicida može povećati tokom ranih faza oporavka.
I druga psihijatrijska stanja za koje se propisuje sertralin, mogu također biti udružena s povećanim rizikom od pojave događaja povezanih sa suicidom. Dodatno, navedena stanja mogu biti u komorbiditetu s velikim depresivnim poremećajem. Stoga, tokom liječenja pacijenata s drugim psihijatrijskim poremećajima, treba primijeniti iste mjere opreza koje se primjenjuju tokom liječenja pacijenata s velikim depresivnim poremećajem.
Poznato je da je povećan rizik od suicidalnih misli ili pokušaja suicida u pacijenata s anamnezom događaja povezanih sa suicidom ili u pacijenata sa značajnim stepenom suicidalnih ideja prije početka liječenja, te je stoga ove pacijente potrebno pažljivo nadzirati tokom liječenja. Meta analiza placebo- kontroliranih kliničkih ispitivanja primjene antidepresiva u odraslih pacijenata s psihijatrijskim poremećajima, pokazala je povećan rizik od suicidalnog ponašanja u pacijenata mlađih od 25 godina, tokom liječenja s antidepresivima, pri poređenju s placebom.
Tokom primjene lijeka, posebno u ranoj fazi liječenja i kod promjena doziranja, potrebno je pažljivo pratiti pacijente, a posebno one koji su visokorizični. Pacijente (i njihove njegovatelje) treba upozoriti da je potrebno pratiti eventualnu pojavu bilo kakvog kliničkog pogoršanja, suicidalnog ponašanja ili suicidalnih misli, kao i neuobičajenih promjena ponašanja, te odmah potražiti medicinski savjet, ukoliko su navedeni simptomi prisutni.
Seksualna disfunkcija
Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI)/selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja norepinefrina (SNRI) mogu uzrokovati simptome seksualne disfunkcije (vidjeti dio 4.8.). Zabilježeni su slučajevi dugotrajne seksualne disfunkcije gdje su se simptomi nastavili uprkos prekidu primjene SSRI/SNRI.
Pedijatrijska populacija
Sertralin ne treba primjenjivati za liječenje djece i adolescenata mlađih od 18 godina, osim za liječenje opsesivno kompulzivnog poremećaja u pacijenata uzrasta 6-17 godina. Ponašanja povezana sa suicidom (pokušaj suicida i suicidalne misli) i neprijateljstvo (pretežno agresivnost, suprotstavljanje i ljutnja), su u kliničkim ispitivanjima mnogo češće zapaženi u djece i adolescenata koji su liječeni s antidepresivima u odnosu na one koji su primali placebo. Ukoliko se ipak, na osnovu kliničke potrebe, donese odluka o primjeni lijeka, pacijenta treba pažljivo pratiti na pojavu suicidalnih simptoma. Pored toga, podaci koji se odnose na dugotrajnu sigurnost u djece i adolescenata, uključujući i efekte na rast, sazrijevanje, kognitivni i bihejvioralni razvoj su nedostatni. Nekoliko slučajeva zaostajanja u rastu i kasnijeg puberteta, zabilježeno je u postmarketinškom praćenju. Klinička važnost i uzročnost su još uvijek nejasni (vidjeti dio 5.3. za odgovarajuće nekliničke podatke o sigurnosti primjene). Ljekari trebaju pratiti da li dolazi do poremećaja u rastu i razvoju pedijatrijskih pacijenata koji su na dugotrajnom liječenju.
Neuobičajeno krvarenje/hemoragija
Postoje izvještaji o neuobičajenim krvarenjima tokom primjene SSRI lijekova, uključujući i kutano krvarenje (ekhimoze i purpura) i druge hemoragijske događaje, poput gastrointestinalnog i ginekološkog krvarenja, uključujući i krvarenje s fatalnim ishodom. Oprez se savjetuje u pacijenata koji primjenjuju SSRI lijekove, posebno pri istovremenoj primjeni lijekova za koje se zna da utiču na funkciju trombocita (npr. antikoagulansi, atipični antipsihotici i fenotiazini, većina tricikličnih antidepresiva, acetilsalicilna kiselina i nesteroidni protupalni lijekovi), kao i u pacijenata s poremećajima krvarenja u anamnezi (vidjeti dio 4.5.).
Hiponatrijemija
Hiponatrijemija se može javiti kao posljedica primjene SSRI ili SNRI (selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja noradrenalina) lijekova, uključujući i sertralin. U mnogim slučajevima, hiponatrijemija se javlja kao rezultat sindroma neodgovarajuće sekrecije antidiuretskog hormona (SIADH). Prijavljeni su slučajevi u kojima je nivo natrija u serumu bio niži od 110 mmol/l.
Stariji pacijenti mogu imati veći rizik za razvoj hiponatrijemije pri primjeni SSRI ili SNRI lijekova. Također, pacijenti koji primjenjuju diuretike ili iz bilo kojeg drugog razloga imaju smanjen volumen tečnosti, mogu biti izloženi većem riziku (vidjeti Primjena u starijih pacijenata). Treba se razmotriti prekid liječenja sa sertralinom u pacijenata sa simptomatskom hiponatrijemijom i započeti odgovarajući medicinski tretman. Znaci i simptomi hiponatrijemije uključuju: glavobolju, smetnju koncentracije, poremećaj pamćenja, konfuziju, te slabost i nestabilnost koje mogu dovesti do padova. Znaci i simptomi kod težih i/ili akutnih slučajeva uključivali su: halucinaciju, sinkopu, napad konvulzija, komu, respiratorni zastoj i smrt.
Simptomi ustezanja usljed prekida liječenja sa sertralinom
Simptomi ustezanja nakon prekida liječenja su česti, posebno kod naglog prekida (vidjeti dio 4.8.). U kliničkim ispitivanjima pacijenata liječenih sa sertralinom, incidenca zabilježenih reakcija ustezanja iznosila je 23% u pacijenata u kojih je sertralin isključen iz terapije, u poređenju s 12% pacijenata koji su nastavili primjenjivati sertralin.
Rizik od nastanka simptoma ustezanja može ovisiti od nekoliko faktora, uključujući i trajanje liječenja i primijenjenu dozu, kao i brzinu kojom se smanjuje doza. Najčešće zabilježene reakcije su: omaglica, senzorni poremećaji (uključujući i paresteziju), poremećaji spavanja (uključujući i nesanicu i intenzivne snove), agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor i glavobolja. Ovi simptomi su uglavnom blagi do umjereni; međutim, u nekih pacijenata mogu biti teški prema intenzitetu. Obično se javljaju u toku prvih nekoliko dana po prekidu liječenja, mada su zabilježeni i vrlo rijetki slučajevi u kojima su se ovakvi simptomi javljali u pacijenata prilikom nenamjerno propuštene doze. Generalno, simptomi su samolimitirajući i obično se spontano povlače unutar perioda od dvije sedmice, mada u nekih pojedinaca mogu trajati i duže (2-3 mjeseca ili duže). Stoga se savjetuje da se u slučaju prekida liječenja sa sertralinom doza postepeno smanjuje kroz period od nekoliko sedmica ili mjeseci, u skladu sa potrebama pacijenta (vidjeti dio 4.2.).
Akatizija/psihomotorni nemir
Primjena sertralina je povezana s razvojem akatizije koju karakteriše subjektivni nemir koji je neprijatan ili praćen tugom i potreba za kretanjem, često praćeni s nemogućnošću mirnog sjedenja ili stajanja. Akatizija obično nastaje u prvih nekoliko sedmica liječenja. U pacijenata u kojih se razviju ovi simptomi, povećanje doze može biti štetno.
Oštećenje jetre
Sertralin se ekstenzivno metaboliše u jetri. U farmakokinetičkoj studiji, nakon ponovljenog doziranja u pacijenata s blagom, stabilnom cirozom jetre, pokazalo se produženje poluživota eliminacije i oko tri puta veći AUC i Cmax u odnosu na zdrave ispitanike. Nisu nađene značajne razlike u odnosu na vezanje za proteine plazme između ove dvije grupe. Pri primjeni sertralina u pacijenata s oboljenjem jetre, potreban je oprez. Ukoliko se sertralin primjenjuje u pacijenata s oštećenjem jetre, treba primijeniti manju dozu ili smanjiti učestalost primjene lijeka. Sertralin se ne bi trebao primjenjivati u pacijenata s teškim jetrenim oštećenjem (vidjeti dio 4.2.).
Oštećenje bubrega
Sertralin se ekstenzivno metaboliše, a izlučivanje nepromijenjenog lijeka u urinu je neznatan put eliminacije. U studijama pacijenata s blagim do umjerenim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina 30-60 ml/min) ili umjerenim do teškim oštećenjem bubrega (klirens kreatinina 10-29 ml/min), farmakokinetički parametri nakon ponovljenog doziranja (AUC0-24 ili Cmax) nisu bili značajno drugačiji u odnosu na kontrole. Doziranje sertralina se ne mora prilagođavati prema stepenu oštećenja bubrega.
Primjena u starijih
Više od 700 starijih pacijenata (> 65 godina) je učestvovalo u kliničkim ispitivanjima. Tip i incidencija pojave neželjenih djelovanja, bile su slične kao i u mlađih pacijenata.
Primjena lijekova iz grupa SSRI ili SNRI, uključujući i sertralin, bila je povezana sa slučajevima klinički značajne hiponatrijemije u starijih pacijenata, u kojih može biti povećan rizik od nastanka ovog neželjenog događaja (vidjeti Hiponatrijemija u dijelu 4.4.).
Dijabetes
U pacijenata s dijabetesom, terapija s lijekovima iz grupe SSRI može dovesti do promjene u kontroli glikemije. Može biti potrebno prilagođavanje doziranja inzulina i/ili oralnih hipoglikemijskih lijekova.
Elektrokonvulzivna terapija
Ne postoje kliničke studije koje su utvrdile rizike ili dobrobiti kombinovane primjene elektrokonvulzivne terapije i sertralina.
Sok od grejpfruta
Ne preporučuje se primjena sertralina sa sokom od grejpfruta (vidjeti dio 4.5.).
Interferencija sa skrining testovima urina
Lažno pozitivni imunoesej skrining testovi urina za benzodiazepine, zabilježeni su u pacijenata koji primjenjuju sertralin. To je zbog nedostatka specifičnosti skrining testova. Lažno pozitivni rezultati testa se mogu očekivati tokom nekoliko dana nakon prekida primjene sertralina. Potvrđujući testovi, kao što su gasna hromatografija/masena spektometrija, prikazaće razliku između sertralina i benzodiazepina.
Glaukom zatvorenog ugla
SSRI lijekovi, uključujući i sertralin, mogu imati efekt na veličinu zjenice dovodeći do midrijaze. Ovaj efekat širenja zjenice može potencijalno suziti ugao oka, dovodeći do povišenog intraokularnog prtitiska i glaukoma zatvorenog ugla, posebno u pacijenata koji su predisponirani za navedeno. Stoga se sertralin treba s oprezom primjenjivati u pacijenata s glaukomom zatvorenog ugla ili s glaukomom u anamnezi
