Tramadol se samo uz poseban oprez može primjenjivati u pacijenata koji su ovisni o opioidima, u pacijenata s povredom glave, pacijenata koji su u stanju šoka ili imaju smanjen nivo svijesti nepoznatog uzroka, te u pacijenata s poremećajima respiratornog centra ili njegove funkcije, ili s povišenim intrakranijalnim pritiskom.
U pacijenata osjetljivih na opijate, lijek bi trebalo primjenjivati samo uz oprez.
Istovremena primjena TRAMADOLA BOSNALIJEK i lijekova za sedaciju, kao što su benzodiazepini ili slične supstance, može izazvati sedaciju, respiratornu depresiju, komu i smrt. Zbog ovih rizika, istovremeno propisivanje s ovim lijekovima za sedaciju, treba biti rezervirano za pacijente za koje alternativne mogućnosti liječenja nisu moguće. Ukoliko je odlučeno da se TRAMADOL BOSNALIJEK propiše istovremeno s lijekovima za sedaciju, treba primijeniti najnižu efektivnu dozu TRAMADOLA BOSNALIJEK, a trajanje istovremenog liječenja treba biti što je moguće kraće.
Pacijente je potrebno pažljivo pratiti u odnosu na znakove i simptome respiratorne depresije i sedacije. S tim u vezi, strogo se preporučuje informirati pacijente i njihove njegovatelje da budu svjesni tih simptoma (vidjeti dio 4.5.).
Prijavljeni su slučajevi konvulzija u pacijenata koji su primjenjivali tramadol u preporučenim doznim nivoima. Rizik može biti povećan kada doze tramadola premaše preporučenu gornju granicu dnevne doze (400 mg). Dodatno, tramadol može povećati rizik od konvulzija u pacijenata koji istovremeno primjenjuju druge lijekove koji snižavaju prag za nastanak konvulzija (vidjeti dio 4.5.). Pacijente s epilepsijom ili one koji su skloni pojavi konvulzija, trebalo bi liječiti tramadolom samo ako postoje prinudne okolnosti.
Oprez je potreban pri liječenju pacijenata s respiratornom depresijom ili ako se istovremeno primjenjuju depresori CNS-a (vidjeti dio 4.5.), ili ako je preporučeno doziranje značajno premašeno (vidjeti dio 4.9.), jer se u tim situacijama ne može isključiti mogućnost respiratorne depresije.
Poremećaji disanja povezani sa spavanjem
Opioidi mogu uzrokovati poremećaje disanja povezanih sa spavanjem, uključujući centralnu apneju u snu (CSA) i hipoksemiju. Primjena opioida povečava rizik od centralne apneje u snu, a efekat ovisi o dozi. U pacijenata kod kojih je prisutna centralna apneja u snu, potrebno je razmotriti smanjenje ukupne doze opioida.
Serotoninski sindrom
Serotoninski sindrom, potencijalno po život opasno stanje, prijavljeno je u pacijenata koji su primali tramadol u kombinaciji s drugim serotonergičkim lijekovima ili samo tramadol (vidjeti dijelove 4.5., 4.8. i 4.9.).
Ako je istovremeno liječenje s drugim serotonergičkim lijekovima klinički opravdano, savjetuje se pažljivo praćenje pacijenata, posebno na početku liječenja i tokom povećavanja doze.
Simptomi serotoninskog sindroma mogu uključivati promjenu mentalnog statusa, nestabilnost autonomnog nervnog sistema, neuromuskularne poremećaje i/ili gastrointestinalne simptome.
Serotoninski sindrom je vjerovatan kada se primijeti jedan od sljedećih simptoma:
Spontani klonus;
Inducibilni ili okularni klonus s agitacijom ili dijaforezom;
Tremor i hiperrefleksija;
Hipertonija i tjelesna temperatura >38°C i inducibilni ili okularni klonus.
Ako se sumnja na serotoninski sindrom, potrebno je razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije u ovisnosti o težini simptoma. Prekidom primjene serotonergičkih lijekova obično nastupa brzo poboljšanje.
Ovisnost o lijeku, tolerancija i moguća zloupotreba
U svih pacijenata, prolongirana primjena ovog lijeka može dovesti do ovisnosti o lijeku (adikcija), čak i pri terapijskim dozama. Rizici su povećani u osoba s trenutnom ili prošlom anamnezom poremećaja zloupotrebe supstanci (uključujući i zloupotrebu alkohola) ili poremećaja mentalnog zdravlja (npr. velika depresija). Dodatna podrška i praćenje mogu biti potrebni kod propisivanja ovog lijeka pacijentima s rizikom od zloupotrebe opioida.
Potrebno je uzeti sveobuhvatnu anamnezu pacijenta kako bi se dokumentirali istovremeni lijekovi, uključujući lijekove koji se izdaju bez recepta i lijekove koji se nabavljaju on line, te prošla i sadašnja medicinska i psihijatrijska stanja.
Pacijenti mogu ustanoviti da je liječenje manje učinkovito kod hronične primjene lijeka, te mogu imati potrebu za povećanjem doze kako bi dobili isti nivo kontrole bola kao na početku. Pacijenti također mogu dopuniti svoje liječenje dodatnim analgetskim lijekovima. To bi mogli biti znakovi da pacijent razvija toleranciju.
Pacijentu treba objasniti rizike od razvoja tolerancije.
Prekomjerna ili pogrešna upotreba lijeka može dovesti do predoziranja i/ili smrti. Važno je da pacijenti primjenjuju samo lijekove koji su im propisani i u dozi koja im je propisana, te da ovaj lijek ne daju nikome drugom.
Pacijente treba pomno pratiti na znakove pogrešne upotrebe, zloupotrebe ili ovisnosti.
Kliničku potrebu za analgetskim liječenjem treba redovno preispitivati.
Sindrom ustezanja od lijeka (apstinencijski sindrom)
Prije početka liječenja bilo kojim od opioida, potrebno je razgovarati s pacijentima kako bi se odredila strategija ustezanja za prekidanje liječenja tramadolom.
Sindrom ustezanja od lijeka može se pojaviti nakon naglog prekida terapije ili smanjenja doze. Kada pacijentu terapija više nije potrebna, savjetuje se postepeno smanjivati dozu kako bi se simptomi ustezanja sveli na minimum. Smanjivanje visoke doze može potrajati sedmicama do mjesecima.
Sindrom ustezanja od opioidnih lijekova karakteriziraju neki ili svi od sljedećih simptoma: nemir, suzenje, rinoreja, zijevanje, znojenje, zimica, mijalgija, midrijaza i palpitacije. Mogu se razviti i drugi simptomi, uključujući razdražljivost, agitaciju, anksioznost, hiperkineziju, tremor, slabost, nesanicu, anoreksiju, grčeve u trbuhu, mučninu, povraćanje, dijareju, povećan krvni pritisak, povećanu brzinu disanja ili kucanja srca.
Ako žene uzimaju ovaj lijek tokom trudnoće, postoji rizik da će njihova novorođenčad imati neonatalni apstinencijski sindrom.
Tramadol nije prikladan kao zamjena u pacijenata ovisnih o opioidima. Iako je opioidni agonist, tramadol ne može potisnuti simptome ustezanja od morfija.
Hiperalgezija
Hiperalgezija se može dijagnosticirati ako se pacijentu, koji je na dugotrajnoj terapiji opioidima, pojavi pojačan bol.
Ovo se može kvalitativno i anatomski razlikovati od bola povezanog s progresijom bolesti ili s probojnim bolom koji je rezultat razvoja tolerancije na opioide. Bol povezan s hiperalgezijom ima tendenciju da bude difuzniji od već postojećeg bola i manje definiranog kvaliteta. Simptomi hiperalgezije mogu se povući smanjenjem doze opioida.
CYP2D6 metabolizam
Tramadol se metabolizira putem jetrenog enzima CYP2D6. Ako pacijent ima deficit ili mu potpuno nedostaje ovaj enzim, možda se neće moći postići adekvatan analgetski efekt. Procjenjuje se da oko 7% bijelaca ima deficit ovog enzima. Međutim, ukoliko je pacijent ultra-brzi metabolizator, postoji rizik od razvoja neželjenih efekata opioidne toksičnost, čak i pri uobičajeno propisivanim dozama.
Opći simptomi opioidne toksičnosti uključuju: konfuziju, somnolenciju, plitko disanje, uske zjenice, mučninu, povraćanje, konstipaciju i nedostatak apetita. U teškim slučajevima to može uključivati cirkularnu i respiratornu depresiju, koje mogu ugrožavati život, a vrlo rijetko mogu biti smrtonosne. Procjene prevalencije ultra-brzih metabolizatora u različitim populacijama sažete su u nastavku:
