Ljekar treba biti informiran o prethodnoj terapiji.
Liječenje s LOPRILOM H plus zahtijeva redovne medicinske kontrole.
Hipotenzija i disbalans tečnosti i/ili elektrolita
Kao i uz bilo koju antihipertenzivnu terapiju, simptomatska hipotenzija može se dogoditi u pojedinih pacijenata. Općenito, simptomatska hipotenzija zabilježena je rijetko u pacijenata s nekompliciranom hipertenzijom, dok je veća mogućnost njenog ispoljavanja u pacijenata s teškom hipertenzijom ovisnom o reninu, ili u pacijenata s disbalansom tečnosti ili elektrolita (npr. gubitak tečnosti, hiponatrijemija, hipokloremijska alkaloza, hipomagnezijemija ili hipokalijemija, što se može javiti uslijed prethodne terapije s diureticima, zbog malog unosa soli hranom, dijalize, proljeva ili povraćanja) (vidjeti dijelove 4.5. i 4.8.). Znaci koji upozoravaju na ovo su: suhaća usta, žeđ, slabost, letargija, omamljenost, nemir, bol ili grčevi u mišićima, zamor mišića, hipotenzija, oligurija, tahikardija, te gastrointestinalne smetnje poput mučnine i povraćanja. Kao i u svih pacijenata koji primaju diuretsku terapiju, potrebno je redovno provoditi određivanje elektrolita u serumu, u odgovarajućim intervalima.
Tiazidi mogu uzrokovati poremećaj ravnoteže tečnosti i elektrolita.
(Hipokalijemija, hiponatrijemija ili hipokloremijska alkaloza).
Hipokalijemija uzrokovana tiazidnim diureticima, može biti umanjena istovremenom primjenom lizinoprila. Rizik od hipokalijemije posebno je izražen u sljedećim stanjima: jetrena ciroza, forsirana diureza, nedovoljan oralni unos elektrolita i istovremena primjena kortikosteroida ili ACTH (vidjeti dio 4.5.).
U edematoznih pacijenata može nastupiti diluciona hiponatrijemija tokom toplog vremena. Deficit klorida obično nije jako izražen i ne zahtijeva terapiju.
Tiazidi mogu smanjiti izlučivanje kalcija urinom, pa tako, u odsutnosti drugih poznatih bolesti praćenih oštećenim metabolizmom kalcija, dovode do intermitentnog, blagog porasta nivoa kalcija u serumu. Izražena hiperkalcijemija može ukazivati na skriveni hiperparatireoidizam. Prije provođenja testova na paratireoidnu funkciju, potrebno je prekinuti primjenu tiazida.
Pokazalo se da tiazidi povećavaju urinarnu ekskreciju magnezija, što može rezultirati hipomagnezijemijom.
Simptomatska hipotenzija uočena je u pacijenata sa srčanom insuficijencijom, uz istovremeno prisutnu insuficijenciju bubrega ili bez nje. To će se vjerovatnije dogoditi u pacijenata s težim stupnjevima insuficijencije srca, koji primaju visoke doze diuretika Henleove petlje i koji imaju hiponatrijemiju ili oštećenu funkciju bubrega.
U nekih pacijenata sa srčanom insuficijencijom koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak, moguće je dodatno snižavanje krvnog pritiska tokom liječenja s lizinoprilom. Ovaj efekt je predvidiv i obično ne zahtjeva prekid terapije. Ukoliko hipotenzija postane simptomatska, početak terapije i povećanje doze trebaju biti pod strogim ljekarskim nadzorom. Može biti potrebno smanjenje doze ili prekid liječenja s LOPRILOM H plus.
Poseban oprez također vrijedi i za pacijente s ishemijskom bolešću srca ili cerebrovaskularnom bolešću, u kojih bi izraziti pad krvnog pritiska mogao uzrokovati srčani udar ili cerebrovaskularni akcident.
Ukoliko dođe do hipotenzije, pacijenta treba staviti u ležeći položaj, te po potrebi primijeniti iv. infuziju fiziološke otopine. Prolazni pad krvnog pritiska nije kontraindikacija za nastavak terapije.
Nakon oporavka efektivnog krvnog pritiska i volumena krvi, liječenje se može nastaviti primjenom reducirane doze lijeka ili s jednom od pojedinačnih aktivnih komponenti koje lijek sadrži.
Akutna respiratorna toksičnost
Vrlo rijetko prijavljeni su slučajevi teške, akutne respiratorne toksičnosti, uključujući i akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), nakon primjene hidroklortiazida. Plućni edem se tipično razvija unutar nekoliko minuta do sati nakon ingestije hidroklortiazida. U početku, simptomi uključuju dispneju, vrućicu, pogoršanje funkcije pluća i hipotenziju. Ako se sumnja na ARDS, liječenje LOPRILOM H plus treba prekinuti i uvesti odgovarajuće liječenje. Hidroklortiazid ne trebaju primjenjivati pacijenti koji su prethodno razvili ARDS nakon primjene hidroklortiazida.
Stenoza aortalnog ili mitralnog zaliska/hipertrofična kardiomiopatija
LOPRIL H plus, kao i druge vazodilatatore, treba oprezno primjenjivati u pacijenata sa stenozom mitralnog zaliska ili s opstrukcijom u oticanju krvi iz lijeve komore (npr. aortalna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija). Ako je opstrukcija hemodinamski relevantna, primjena lizinoprila je kontraindicirana (vidjeti dio 4.3.).
Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS)
Postoje dokazi da istovremena primjena ACE inhibitora, antagonista angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalijemije i smanjenja bubrežne funkcije (uključujući i akutno zatajenje bubrega). Dvostruka blokada RAAS-a istovremenom primjenom ACE inhibitora, antagonista angiotenzin II receptora ili aliskirena, stoga se ne preporučuje (vidjeti dijelove 4.5. i 5.1.).
Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, trebalo bi je provoditi isključivo pod nadzorom ljekara specijaliste i uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije, te vrijednosti elektrolita i krvnog pritiska.
ACE inhibitore i antagoniste angiotenzin II receptora ne bi trebalo primjenjivati istovremeno u pacijenata s dijabetičkom nefropatijom.
Oštećenje funkcije bubrega
Općenito, funkciju bubrega treba provjeriti prije primjene ACE inhibitora, a parametre bubrežne funkcije neophodno je kontrolirati za vrijeme primjene LOPRILA H plus, posebno tokom prvih sedmica liječenja.
U slučaju teške bubrežne insuficijencije (klirens kreatinina <30 ml/min), primjena LOPRILA H plus je kontraindicirana (vidjeti dio 4.3.).
U slučaju oštećene bubrežne funkcije (klirens kreatinina ≤80 ml/min), LOPRIL H plus treba propisati samo ako je titracija pojedinačnih aktivnih komponenti pokazala potrebu za dozom koja je sadržana u kombiniranom lijeku. Kumulativni efekti lijeka i azotemija povezana s primjenom hidroklortiazida, mogu se javiti u pacijenata s oštećenom bubrežnom funkcijom. U slučaju napredovanja bubrežne insuficijencije kojeg karakterizira povećanje ukupnog sadržaja azota u krvi, ne računajući azot iz proteinskih spojeva, potrebno je kritično odlučiti o nastavku terapije. Treba razmotriti prekid primjene diuretske terapije (vidjeti dio 4.3.).
U pacijenata sa srčanom insuficijencijom, hipotenzija na početku liječenja s ACE inhibitorima može uzrokovati dalje pogoršanje bubrežne funkcije. U kontekstu ovoga, zabilježena je akutna, obično reverzibilna insuficijencija bubrega.
U nekih pacijenata s bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili s unilateralnom stenozom bubrežne arterije kod postojanja samo jednog bubrega (solitarni bubreg), pri liječenju s ACE inhibitorima uočeno je povećanje uree u krvi i kreatinina u serumu, obično reverzibilno nakon prekida liječenja. Ova pojava posebno je vjerovatna u pacijenata s bubrežnom insuficijencijom.
Ako je istovremeno prisutna i renovaskularna hipertenzija, postoji povećan rizik od teške hipotenzije i bubrežne insuficijencije. U ovih pacijenata, liječenje treba početi uz brižljiv ljekarski nadzor, s niskom dozom i uz pažljivo, postepeno povećavanje doze.
Budući da terapija s diureticima može pogodovati iznad opisanim manifestacijama, funkciju bubrega treba pratiti tokom prvih sedmica liječenja s LOPRILOM H plus.
U nekih hipertoničara bez poznate renovaskularne bolesti u anamnezi, tokom liječenja s kombinacijom lizinopril/hidroklortiazid dolazilo je do porasta, obično malog i prolaznog, uree u krvi i kreatinina u serumu. Ovo se osobito događalo ukoliko se lijek primjenjivao istovremeno s diuretikom, a vjerovatnije je bilo u pacijenata s disfunkcijom bubrega u anamnezi.
U ovakvom slučaju, može biti potrebno prilagoditi dozu i/ili obustaviti primjenu diuretika i/ili LOPRILA H plus.
Prethodna diuretska terapija
Neophodno je prekinuti primjenu diuretika 2 do 3 dana prije početka terapije s LOPRILOM H plus. Ukoliko to nije moguće, liječenje treba započeti s lizinoprilom u obliku monoterapije, u dozi od 5 mg.
Transplantacija bubrega
Zbog nedovoljno podataka, LOPRIL H plus ne bi trebalo primjenjivati u pacijenata u kojih je nedavno izvršena transplantacija bubrega.
Proteinurija
Proteinurija se može javiti u rijetkim slučajevima, posebno u pacijenata s već postojećim oštećenjem bubrežne funkcije ili nakon primjene relativno visokih doza lizinoprila. Pri klinički relevantnoj proteinuriji (>1 g/dan), lizinopril se može primijeniti jedino nakon ljekareve izrazito kritične procjene dobrobiti i rizika liječenja, te uz redovne kontrole kliničkih i laboratorijskih parametara.
Primarni hiperaldosteronizam
Pacijenti s primarnim hiperaldosteronizmom općenito ne reagiraju na antihipertenzive koji djeluju putem inhibicije sistema renin-angiotenzin-aldosteron, pa se stoga u ovakvih pacijenata ne preporučuje primjena LOPRILA H plus.
Preosjetljivost/angioedem
Reakcije preosjetljivosti mogu se javiti u pacijenata koji su na terapiji s tiazidnim diureticima, sa ili bez podataka o alergijama ili bronhijalnoj astmi u njihovoj anamnezi.
Angioedem lica, ekstremiteta, usana, jezika, glasnica i/ili grkljana, povremeno je uočen u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, uključujući i kombinaciju lizinopril/hidroklortiazid. Angioedem se može dogoditi bilo kada u toku terapije.
U ovakvim slučajevima, primjenu LOPRILA H plus treba odmah prekinuti, te poduzeti odgovarajući tretman i nadzor kako bi se osigurao potpuni oporavak pacijenta. Zavisno od okolnosti, produženi nadzor također je potreban u pacijenata u kojih je edem zahvatio samo jezik, bez otežanog disanja, jer terapija s antihistaminicima i kortikosteroidima možda neće imati dovoljnu učinkovitost.
Vrlo rijetko zabilježeni su smrtni ishodi uslijed angioneurotskog edema u povezanosti s edemom grkljana ili jezika. Kada su edemom zahvaćeni jezik, glasnice ili grkljan, veća je vjerovatnoća da će se razviti opstrukcija dišnih puteva, osobito u pacijenata s anamnezom hirurškog zahvata u području respiratornog trakta. U ovakvim slučajevima treba odmah primijeniti odgovarajuću urgentnu terapiju, uključujući i aplikaciju adrenalina i/ili mjere za održanje prohodnosti dišnih puteva. Pacijente treba strogo nadzirati do potpunog i permanentnog povlačenja simptoma.
Incidenca javljanja angioedema uzrokovanog ACE inhibitorima viša je u pacijenata crne rase, nego u pacijenata drugih rasa. Lizinopril kao i drugi ACE inhibitori, može biti manje učinkovit u snižavanju krvnog pritiska u pacijenata crne rase. To može biti posljedica veće učestalosti niskih nivoa renina u hipertenzivnih pacijenata crne rase.
Pri liječenju s ACE inhibitorom može biti povećan rizik od angioedema u pacijenata u čijoj anamnezi postoji podatak o pojavi angioedema koji nije bio povezan s primjenom ACE inhibitora (vidjeti dio 4.3.).
Istovremena primjena ACE inhibitora i sakubitrila/valsartana kontraindicirana je zbog povećanog rizika od angioedema. Liječenje sa sakubitrilom/valsartanom ne smije biti započeto prije nego što prođe 36 sati nakon primjene posljednje doze LOPRILA H plus. Liječenje s LOPRILOM H plus se ne smije biti započeto prije nego što prođe 36 sati nakon primjene posljednje doze sakubitrila/valsartana (vidjeti također dijelove 4.3. i 4.5.).
Istovremena primjena ACE inhibitora i racekadotrila, mTOR inhibitora (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptina, može dovesti do povećanog rizika od angioedema (npr. oticanje dišnih puteva ili jezika, sa ili bez otežanog disanja) (vidjeti dio 4.5.). Oprez je potreban na početku primjene racekadotrila, mTOR inhibitora (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptina, u pacijenata koji su već na terapiji s ACE inhibitorom.
Intestinalni angioedem
Intestinalni angioedem rijetko je uočen u pacijenata koji su primali ACE inhibitore. Simptomi su se povlačili nakon prekida primjene ACE inhibitora. Potrebno je razmotriti intestinalni angioedem u diferencijalnoj dijagnozi abdominalnog bola (s ili bez mučnine/povraćanja), u pacijenata koji se liječe s ACE inhibitorima.
U pacijenata koji istovremeno primjenjuju ACE inhibitore i lijekove kao što su mTOR inhibitori (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus), racekadotril ili tkivno-specifični aktivatori plazminogena, može biti povećan rizik od angioedema (npr. oticanje dišnih puteva ili jezika, sa ili bez oštećenja plućne funkcije) (vidjeti dio 4.5.).
Hemodijaliza
Zabilježene su anafilaktoidne reakcije u pacijenata podvrgnutih određenim hemodijaliznim procedurama (npr. s membranama visoke propusnosti AN 69 i tokom afereze lipoproteina niske gustioće (LDL) s dekstran sulfatom), a koji se istovremeno liječe s ACE inhibitorom.
U ovih pacijenata potrebno je razmotriti korištenje druge vrste membrane za dijalizu ili primjenu antihipertenziva druge klase.
Anafilaktoidne reakcije u vezi s aferezom lipoproteina niske gustoće (LDL)
U pacijenata podvrgnutih aferezi lipoproteina niske gustoće s dekstran sulfatom, koji su primali ACE inhibitore, rijetko su zabilježene anafilaktoidne reakcije opasne po život. Ove reakcije mogu se izbjeći privremenim prekidom terapije s ACE inhbitorom, prije provođenja svake afereze.
Desenzibilizacija
Anafilaktičke reakcije su se događale u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima, tokom provođenja desenzibilizacijskog tretmana (npr. alergija na na otrov insekata). U istih pacijenata, ove su reakcije bivale izbjegnute kada se terapija s ACE inhibitorom privremeno obustavljala. Međutim, iznova bi se javljale nakon slučajne ponovne primjene lijeka.
Oštećenje funkcije jetre
U vrlo rijetkim slučajevima, uz terapiju s ACE inhibitorima zabilježen je sindrom koji je započinjao s holestatskom žuticom ili hepatitisom, a razvijao se do fulminalntne nekroze jetre, koja je ponekad imala fatalan ishod. Nije poznat mehanizam nastanka opisanog sindroma. Ako se tokom primjene LOPRILA H plus u pacijenata javi žutica ili značajan porast jetrenih enzima, liječenje treba prekinuti i započeti odgovarajuće kontrolne preglede pacijenata.
U pacijenata s oštećenom funkcijom jetre ili s progresivnim jetrenim oboljenjem, tiazide treba primjenjivati uz oprez, jer i male promjene u ravnoteži tečnosti i elektrolita mogu uzrokovati hepatičku komu (vidjeti dio 4.3.).
Neutropenija/agranulocitoza
Neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija sve do dopresije koštane srži, prijavljivane su u pacijenata liječenih s ACE inhibitorima. Neutropenija i agranulocitoza bile su reverzibilne po prekidu primjene ACE inhibitora. U pacijenata s normalnom funkcijom bubrega i bez drugih faktora rizika, neutropenija se javljala vrlo rijetko. Lizinopril treba primjenjivati uz izniman oprez u pacijenata s kolagenozama, u pacijenata koji primaju imunosupresivnu terapiju, ili terapiju s alopurinolom ili prokainamidom, ili kod kombinacije ovih komplicirajućih faktora, osobito ukoliko već postoji oštećenje bubrežne funkcije. Neki od ovih pacijenata razvili su teške infekcije, koje ponekad nisu odgovarale na intenzivnu antibiotsku terapiju. Ukoliko se u ovih pacijenata lizinopril mora primjenjivati, savjetuje se redovno praćenje broja leukocita, a pacijente treba podučiti da obrate pažnju na bilo koji znak infekcije.
Kašalj
Tokom liječenja s ACE inhibitorima zabilježen je kašalj. Karakteristično, taj kašalj je neproduktivan i perzistentan, ali prestaje nakon prekida terapije. U diferencijalnoj dijagnozi kašlja, uvijek treba razmotriti i mogućnost da je kašalj uzrokovan ACE inhibitorom.
Litij
Kombinacija litija i lizinoprila općenito se ne preporučuje (vidjeti dio 4.5.).
Hirurški zahvat/anestezija
U pacijenata koji su podvrgnuti većem hirurškom zahvatu i djelovanju anestetika koji uzrokuju hipotenziju, LOPRIL H plus može blokirati stvaranje angiotenzina II uslijed kompenzatornog otpuštanja renina. Pad krvnog pritiska za kojeg se smatra da je nastao ovim mehanizmom, moguće je korigirati primjenom volumnih ekspandera.
Hiperkalijemija
Povećani nivoi kalija u serumu primijećeni su u nekih pacijenata u toku liječenja s ACE inhibitorima (uključujući i lizinopril), budući da oni sprječavaju otpuštanje aldosterona. Općenito, ovaj učinak nije značajan u pacijenata s normalnom bubrežnom funkcijom. U pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega ili sa šećernom bolešću, pacijenata koji primjenjuju diuretike koji štede kalij, trimetoprim ili kotrimoksazol (također poznat kao trimetoprim/sulfametoksazol), dodatke kalija ili zamjenske soli koje sadrže kalij, te posebno antagoniste aldosterona ili blokatore receptora angiotenzina, povećan je rizik od hiperkalijemije, kao i prilikom primjene drugih lijekova (npr. heparin) koji mogu povećati nivo kalija. Diuretike koji štede kalij i blokatore receptora angiotenzina treba primjenjivati s oprezom u pacijenata koji primaju ACE inhibitore.
Ukoliko se razmatra istovremena primjena tih lijekova, trebalo bi redovno kontrolirati kalij u serumu i bubrežnu funkciju (vidjeti dio 4.5.). Ne može se isključiti razvoj hipokalijemije, čak ni kada se ACE inhibitor kombinira s tiazidnim diuretikom. Stoga, nivoe kalija potrebno je redovno provjeravati.
Trudnoća
Liječenje s ACE inhibitorima ne treba započinjati za vrijeme trudnoće. Ukoliko nije presudan nastavak terapije s ACE inhibitorima, u pacijentica koje planiraju trudnoću preporučuje se uključiti alternativnu antihipertenzivnu terapiju, čija se primjena u trudnoći pokazala sigurnom. Čim se trudnoća potvrdi, neophodno je odmah prekinuti primjenu ACE inhibitora i, po potrebi, uključiti alternativnu antihipertenzivnu terapiju (vidjeti dijelove 4.3. i 4.6.).
Metabolički i endokrini efekti
U dijabetičara liječenih s oralnim hipoglikemicima ili s inzulinom, kontrolu šećera u krvi treba pažljivo provoditi tokom prvih mjeseci liječenja s ACE inhibitorima (vidjeti dio 4.5.).
Tiazidni diuretici mogu narušiti toleranciju glukoze. Može biti potrebno prilagoditi dozu antidijabetika, uključujući i inzulin. Za vrijeme liječenja s tiazidnim diureticima, može se manifestirati dijabetes koji je do tada bio latentan.
Povišeni nivoi holesterola i triglicerida mogu biti povezani s primjenom tiazidnih diuretika.
U pojedinih pacijenata primjena tiazidnih diuretika može biti uzrokom razvoja hiperuricemije i/ili napada gihta. Međutim, lizinopril može povećati izlučivanje urične kiseline u urinu, te posljedično umanjiti hiperuricemijski efekt hidroklortiazida.
Nemelanomski rak kože
U dvije epidemiološke studije provedene na temelju danskog nacionalnog registra za rak, uočen je povećan rizik od nemelanomskog raka kože (engl. Non-Melanoma Skin Cancer - NMSC) [karcinom bazalnih ćelija (engl. Basal Cell Carcinoma - BCC) i karcinom pločastih ćelija (engl. Squamous Cell Carcinoma - SCC)] uz povećanje kumulativne doze hidroklortiazida (HCTZ). Fotosenzibilizirajući efekti hidroklortiazida mogu doprinijeti razvoju NMSC-a.
Pacijente koji primjenjuju hidroklortiazid potrebno je informirati o riziku od NMSC-a i savjetovati ih da redovno provjeravaju svoju kožu kako bi uočili nove kožne lezije, te da hitno prijave bilo koju sumnjivu promjenu na koži. Pacijentima treba dati preporuku o preventivnim mjerama u svrhu minimiziranja rizika od raka kože, kao što je limitiranje izloženosti sunčevoj svjetlosti i UV zrakama ili, u slučaju izloženosti, korištenje odgovarajuće zaštite od sunca. Sumnjive promjene na koži potrebno je odmah pregledati, uključujući i histološke preglede uzoraka dobivenih biopsijom. U pacijenata koji su već imali NMSC, treba ponovo razmotriti opravdanost primjene hidroklortiazida (vidjeti također dio 4.8.).
Efuzija sudovnjače (horoidee), akutna miopija i sekundarni glaukom zatvorenog ugla
Sulfonamidi i derivati sulfonamida mogu izazvati idiosinkratičnu reakciju, koja dovodi do efuzije sudovnjače uz ispad vidnog polja, prolazne miopije i akutnog glaukoma zatvorenog ugla.
Testovi na doping
Primjena ovog lijeka može prouzrokovati pozitivne rezultate pri doping kontrolama.
Fotosenzitivnost
Uz primjenu tiazidnih diuretika, prijavljeni su slučajevi fotosenzitivnosti. Ako se tokom liječenja fotosenzitivnost pojavi, liječenje treba prekinuti. Ako je nužno ponovo primijeniti diuretike, preporučuje se izložena područja kože zaštititi od sunčevih zraka ili vještačkih UVA zraka.
Ostalo
Zabilježeno je moguće pogoršanje ili aktiviranje sistemskog lupus eritematozusa (SLE).
